GUIAS AMERICANAS RECIENTES. MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN PACIENTE HOSPITALIZADO EN EL CONTEXTO NO CRÍTICO: endocrine society clinical practice guideline.


Nombre original: "Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38"


-- La hiperglucemia es un problema común, serio y costoso para el sistema de salud en pacientes hospitalizados. Diferentes estudios muestran que la mejoría del control metabólico resulta en bajas tasas de complicaciones hospitalarias en pacientes médicos y quirúrgicos. 




>> Diagnóstico y reconocimiento de la hiperglucemia y la diabetes en el contexto hospitalario. 


-- Evaluar a todo paciente que ingrese al hospital, posible antecedente de diabetes y realizar, independiente ser o no diabético, una glucemia. 
-- Una glucemia mayor a 140, amerita seguimiento durante la hospitalización. 
-- Si hay terapias en pacientes no diabéticos, que se asocien a hiperglucemia (como corticosteroides u ocreotide, nutrición enteral y parenteral), los pacientes deben ser monitorizados por al menos 24 a 48 horas después de iniciar dichos fármacos. 
-- Todo paciente diabético o con hiperglucemia >140 mg/dl, debe realizársele HbA1C (si éste examen no se ha realizado en los últimos 3 meses).




>> Monitorización de la glucemia en el paciente no crítico. 


-- Se recomiendan glucometrías pre-prandiales así: antes de las comidas y a la hora de cenar en pacientes con vía oral ó cada 4h (insulina rápida) ó 6 horas (insulina regular), en pacientes que reciben NPT ó nutrición enteral continua.




>> Metas glucémicas en el paciente no crítico. 


-- Glucemias pre-prandiales menores de 140 mg/dl y aleatorias menores de 180 mg/dl. Rangos más bajos pueden ser razonables en pacientes con control óptimo antes de la hospitalización. 
-- Para pacientes con enfermedad terminal y/o con limitada expectativa de vida ó en alto riesgo de hipoglucemia, glucemias menores a 200 mg/dl son razonables. 
-- Para evitar hipoglucemias, se sugiere que la terapia antidiabética sea re-evaluada cuando los valores de glucemia sean menores a 100 mg/dl. Si son menores de 70 mg/dl, obligan a replantear las dosis utilizadas. 




>> Tratamiento de la hiperglucemia en el contexto no crítico. 


-- Terapia médica nutricional: se recomienda que ésta terapia nutricional se incorpore como parte del tratamiento metabólico para todos los pacientes. 


-- Transición desde el hogar al hospital: 
* Es recomendable el uso de Insulinoterapia como el método preferido para alcanzar control metabólico en el paciente hospitalizado con hiperglucemia. 
* Se recomienda la discontinuación de agentes orales hipoglucemiantes y la iniciación de insulino-terapia para la mayoría de pacientes con DM2 admitidos en el hospital. 
* Pacientes tratados previamente con insulina, deben recibir dosificación ajustada al estado clínico como forma de reducir el riesgo de hipoglucemias. 


-- Terapia farmacológica. 
* Todo paciente con diabetes tratado con insulina en casa, debe ser tratado con esquema fijo de Insulina en el hospital. 
* Se desaconseja el uso de la escala móvil de insulina ("sliding scale insulin therapy") como método único de control glucémico en pacientes hiperglucémicos con historia de DM2 durante la hospitalización. 
* El esquema fijo de Insulina en el hospital consta de dosificación basal ó insulina de acción intermedia dada una ó dos veces al día (respectivamente), en combinación con insulina de acción rápida ó de corta acción administrada antes de las comidas, en pacientes con vía oral. 
* Se sugiere el uso de esquemas de corrección de insulina como un componente del esquema de dosis fijo de Insulina, cuando los valores glucémicos estén fuera de metas. 


-- Transición del hospital a la casa. 
* Re-instituir el esquema de Insulina ó de antidiabéticos orales que el paciente traía de casa al momento del egreso, siempre y cuando estuviera el paciente compensado con dichos tratamientos. 
* Se sugiere la iniciación del esquema de insulina ó anti-diabéticos que el paciente traía al menos un día antes del alta para permitir la evaluación de la eficacia y la seguridad de dicha transición. 
* Se recomienda que tanto al paciente como a su familia, se le oriente con instrucciones orales y escritas respecto al manejo glucémico al momento del alta hospitalaria. 




>> Situaciones especiales. 


-- Transición de la infusión continua de insulina a la terapia subcutanea. 
* En pacientes diabéticos la transición de insulina cristalina por horario, debe realizarse 1-2 horas antes de suspender la infusión de insulina. 
* En pacientes sin historia de diabetes, que cursen con hiperglucemia y hayan recibido infusión de insulina, se recomienda el paso a insulina subcutanea 2 horas antes de la suspensión de la infusión, si la dosis de Insulina era superior a 2 U/h. 

-- Pacientes con nutrición enteral ó parenteral. 
* Debe hacerse seguimiento metabólico a este grupo de pacientes así no tengan antecedentes de DM2. 
* Si la meta calórica requerida, no altera las glucemias (es decir, si no son mayores de 140 mg/dl) por más de 24-48 horas, el monitoreo puede suspenderse. 
* Se recomienda el inicio de esquema de Insulina en pacientes con ó sin antecedente de DM2 que tengan hiperglucemia (>140 mg/dl) y que demuestren un requerimiento persistente de insulina de corrección por más de 12 a 24 horas. 


-- Control peri-operatorio de glucemia. 
* Todo paciente con DM1 que sufra procedimiento quirúrgico mayor ó menor debe recibir infusión de insulina ó insulina basal con bolos de insulina si son necesarios para evitar la hiperglucemia durante el período peri-operatorio. La dosis de Insulina Glargina es igual a la usual. La dosis de NPH debe ser reducida en 25-50%.
* Discontinuar agentes anti-diabéticos orales ó inyectables no insulínicos antes de la cirugía, iniciando Insulina en aquellos que desarrollen hiperglucemia durante el período peri-operatorio. 
* Luego de la cirugía, y cuando se considere instituir esquema de insulina subcutaneo, se recomienda que sea la dosificación basal de Insulina sea la preferida. 


-- Diabetes inducida por glucocorticoides. 
* Se recomienda seguimiento metabólico en pacientes con o sin historia de diabetes que vayan a recibir terapia corticoide. Puede descontinuarse éste seguimiento si el paciente tiene micrometrías <140 mg/dl durante 24-48 h consecutivas. 
* Si el paciente con terapia con esteroide presenta hiperglucemias, iniciar terapia insulínica. 
* A aquellos pacientes con hiperglucemias graves que no alcancen control metabólico con dosificación fija de insulina, les está indicada la Infusión de Insulina. 




>> Reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia en el contexto hospitalario. 
* Se define como glucemia <70 mg/dl
* Si el paciente está alerta y es capaz de comer ó beber: 
-- 15-20 g de glucosa gel en tubo ó 4g de tabletas de glucosa.
-- 150 a 200 cc de jugo de naranja ó manzana. 
-- 150 cc de soda endulzada con azúcar
-- 200 cc de leche descremada. 


* Si el paciente está alerta y despierto y no tiene vía oral:
-- 20 cc de DAD al 50% IV y luego DAD al 5% 100 cc/h IV.


* Si el paciente tiene el estado de consciencia alterado: 
-- 25 cc de DAD al 50% y luego DAD al 5% 100 cc/h IV.


* Si el paciente tiene el estado de consciencia alterado y no tiene vía venosa disponible, dar glucagón 1 mg IM (limitar a 2 veces). 

* Rechequear la micrometría cada 15 minutos hasta que la glucemia sea al menos de 80 mg/dl.




EJEMPLO DE REGIMEN DE BOLO BASAL DE INSULINA PARA EL PACIENTE DIABÉTICO 2 NO CRÍTICO. 


-- Basal. 
* Discontinuar anti-diabéticos orales ó inyectables no insulínico.
* Iniciar Insulina: 0,2 - 0,3 U/kg en mayores de 70 años y tasa de filtración glomerular menor de 60 ml/min.
0,4 U/kg/día en pacientes sin vía oral con glucemias de 140-200
0,5 U/kg/día para pacientes que tengan vía oral y con glucemias de 201 a 400 mg/dl.


* Distribuir la dosis calculada total en aproximadamente 50% basal y 50% de insulina nutricional. 
* Dar Insulina basal una vez (glargina/detemir) ó dos veces al día (detemir/NPH), a la misma hora cada día. 
* El ajuste en la dosis fijas de Insulina Basal ó nutricional pueden basarse en las dosis totales que se requirieron en el esquema de corrección, administrado las 24 horas previas. 
* Dar insulina de acción rápida (prandial), en tres dosis igualmente divididas antes de cada comida. Suspenderla si no hay vía oral. 
* Ajustar las dosis de insulina nutricional de acuerdo a los resultados de glucometrías. Esto es importante sobretodo con hiperglucemias elevadas en uno ó dos oportunidades del día (hiperglucemias "aisladas" que ocurren siempre a la misma hora del día).


-- Esquema de suplementación (corrección) de Insulina con análogo de insulina de rápida acción ó Insulina Regular. (Ésta dosis de Insulina es ADICIONAL a la dosis de Insulina Nutricional ó Pre-prandial). 



Escala de Insulina Suplementaria
Glucemia (mg/dl)
Dosis para “sensibles a la Insulina”
Dosis “usuales” de Insulina
Dosis para “resistentes a la Insulina”
141-180
2
4
6
181-220
4
6
8
221 – 260
6
8
10
261 – 300
8
10
12
301 – 350
10
12
14
351 – 400
12
14
16
>401
14
16
18

Ojo: las dosis de insulina de la noche en el esquema suplementario es la mitad de la dosis indicada en la columna.
Elección de la “columna”:
-          Si el paciente puede comer, la columna “Dosis usuales de Insulina”.
-          Si el paciente no come, es anciano ó tiene falla renal “Dosis para sensibles a la Insulina”.
-          Si el paciente recibe corticosteroides ó usaba más de 80U/día antes de la admisión, use la columna “Dosis para resistentes a la Insulina”.
Cambio de columna:
-          Si a pesar de la columna elegida el paciente persiste con glucemias mayores a 140 mg/dl, desplácese a la columna de la derecha más próxima (ejemplo: si el paciente estaba en la columna de “Dosis para sensibles a la Insulina”, pasar a la columna “Dosis usuales de Insulina”).
-          Si en la columna elegida el paciente hace hipoglucemias, desplácese a la columna de la izquierda (ejemplo: si el paciente estaba en la columna “Dosis para resistentes a la Insulina” y hace glucemias menores a 70, pasar a la columna “Dosis usuales de Insulina).



* Si el paciente no es capaz de comer, dar insulina regular cada 6 horas (6-12-6-12) ó insulina de acción rápida siguiendo la columna "dosis para sensibles a la Insulina".


* Éste esquema de suplementación no debe ser confundido con el esquema "móvil" ("sliding scale insulin"), que usualmente se refiere a la cantidad de Insulina administrada en hiperglucemia sin advertir tiempo de ingesta alimentaria, presencia ó ausencia de administración de Insulina pre-existente ó aún la individualización de la sensibilidad del paciente a la Insulina. 


* Cuando se requiere el uso muy frecuente del esquema suplementario, eso quiere decir que el paciente necesita más Insulina Basal ó Nutricional.

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