GUIAS AMERICANAS RECIENTES. GUÍAS DE ANTICOAGULACIÓN CHEST 2012.


MANEJO PERI-OPERATORIO DE LA TERAPIA ANTITROMBÓTICA.

-          Interrupción de Warfarina antes de la cirugía: es preferible suspender la warfarina 5 días antes de la cirugía, más que suspenderla en un tiempo más corto antes de la misma (Recomendación 1C)

-          Reanudación de la warfarina: 12 a 24 horas después de la cirugía (noche ó mañana siguiente a la misma), siempre y cuando haya buena hemostasia (bajo nivel de evidencia).

-          Anticoagulación "puente" durante la interrupción de la terapia con warfarina: indicado en pacientes con antecedentes de válvula mecánica cardíaca, fibrilación auricular (FA) ó TVP con riesgo elevado de tromboembolia (2C-NR). Estos pacientes son algunos de estos:

o   Aquellos con ECV previo, evento isquémico transitorio 3 meses antes de la cirugía ó CHADS2 <5; evento trombótico precipitado por la suspensión temporal de warfarina ó cirugías con alto riesgo trombótico (reemplazo de válvula protésica, endarterectomía carotídea, cirugía vascular mayor).
o   En válvula mecánica cardíaca: cualquiera en posición mitral ó válvula aórtica tipo "caged-ball" ó "tilting disc" (válvula de retención de disco oblicuo) ó con antecedente de evento isquémico ó evento isquémico transitorio reciente.
o   En fibrilación auricular: CHADS2 > 5; evento cerebrovascular isquémico en los últimos 6 meses; enfermedad valvular reumática.
o   En trombosis venosa: tromboembolia en los últimos 3 meses; trombofilia grave (deficiencia de proteína C, S ó anti-trombina; anticuerpos antifosfolípidos ó anomalías múltiples).

-          En pacientes con válvula mecánica protésica, fibrilación auricular ó tromboembolia con BAJO riesgo de tromboembolia, se sugiere NO USAR TERAPIA ANTICOAGULANTE PUENTE  (2C), ésta población de pacientes podrían ser:
o   Aquellos con válvula mecánica protésica y: protesis aórtica bivalva sin fibrilación auricular u otros factores de riesgo para evento cerebrovascular isquémico.
o    Aquellos con fibrilación auricular y CHADS2 de 0 a 2 (sin evento embólico previo).
o   Última tromboembolia ocurrida hace más de 12 meses sin otros factores de riesgo.

-          En pacientes con válvula mecánica protésica, fibrilación auricular ó tromboembolia con MODERADO riesgo de tromboembolia, la terapia anticoagulante puente se instaura de acuerdo a los factores de riesgo del paciente y el tipo de cirugía a utilizar.
o   En pacientes con válvula mecánica cardíaca: si es una bivalva en posición aórtica con uno ó más factores de riesgo como FA, HTA, evento cerebrovascular isquémico previo, DM2, ICC y edad mayor a 75 años.
o   En FA si CHADS2 de 3 o 4.
o   Si hubo cardio embolia en los últimos 3 a 12 meses ó trombofilia no grave, tromboembolia recurrente ó neoplasia activa.

-          Tratamiento peri-operatorio de pacientes tratados con warfarina que requieren procedimientos menores. Procedimientos dentales, dermatológicos menores ó cirugía de cataratas: no suspender la anticoagulación (2C-NR). Ésta es la conducta más recomendable.

-          Continuar ASA en pacientes en quienes esté formulado para prevención secundaria que vayan a tener procedimientos menores dentales ó dermatológicos (2C-NR).

-          No suspender ASA en pacientes que requieran cirugía no cardíaca y tengan moderado ó alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Si el riesgo cardiovascular es bajo, parar ASA 7 a 10 días antes de la cirugía (2C).

-          Moderado ó alto riesgo: enfermedad cardíaca isquémica; falla cardíaca (independiente del estado de compensación), DM2, falla renal ó enfermedad cerebrovascular; candidatos a endarterectomía carotídea ó intervenciones de enfermedad arterial oclusiva crónica CABG ("Coronary Artery Bypass Graft Surgery"). 

-          Aquellos pacientes que requieran ésta cirugía NO requieren suspender ASA (2C-NR). Si reciben tanto ASA como clopidogrel/prasugrel, entonces suspender los dos últimos mencionados 5 días antes de la cirugía (2C-NR).

-          En pacientes con stent que requieren antiagregación plaquetaria dual y necesitan cirugía, se recomienda aplazar la cirugía por 6 semanas después de la implantación de un stent convencional ó al menos 6 meses después de implantar un stent medicado (1C). Si la cirugía es inaplazable NO debe suspenderse dichos medicamentos.

-          Si se está usando heparina no fraccionada como terapia puente, suspenderla 4 a 6 horas antes de una cirugía  mayor. En el caso de HPBM, suspender 24 horas antes de la cirugía y re-iniciarla en caso de cirugía con alto riesgo de sangrado (cirugía mayor), 48 a 72 horas después la misma (2C)

Comentarios

  1. gracias doc. por su aporte, le agradeceria enormemente si colocara las guias o me las enviara por correo. gracias

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  2. Hola: las guías son de libre acceso. Introduciendo el título completo de la guía en un buscador (que aparece en la primera publicación de la serie), podrá encontrar el link.

    Buen día!

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