GUIAS DE ANTICOAGULACIÓN CHEST 2012. Anticoagulación para Trombosis Venosa Profunda.


TERAPIA ANTITROMBÓTICA PARA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA.

-          Anticoagulación inicial para pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) aguda de la extremidad: heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada (HNF) IV ó subcutanea (SC) ó fondaparinux durante los primeros 7 días del diagnóstico de la trombosis(1B)

-           Mientras están disponibles los resultados para demostrar la trombosis, es preferible el uso empírico de anticoagulantes (2C-NR). Si el riesgo de trombosis es intermedio (probabilidad pre-test) y el examen no estará disponible en las próximas 4 horas, también es recomendable la terapia empírica (2C-NR). Si el riesgo de TVP es bajo, no está indicada la terapia empírica (2C-NR)

-           Si se encuentra TVP aislada (distal) de miembro inferior sin síntomas graves ó sin factores de riesgo para extensión, se indica US a las 2 semanas y no está indicada la anticoagulación.

o   Los factores de riesgo para extensión son: dímero D positivo; trombosis extensa ó cercana a las venas proximales (trombo mayor a 5 cms de longitud, compromiso de múltiples venas ó más de 7 milímetros en el diámetro mayor del trombo); que haya un factor provocante no reversible para TVP, cancer activo, historia de TVP y paciente intra-hospitalario. Si el riesgo de sangrado es alto en el paciente para el inicio de anticoagulación, es preferible contemporizarla y realizar US de control.

o   Es poco probable la extensión de una TVP distal, si la US control en 2 semanas es negativa para extensión proximal.

o   Si la US control muestra extensión, aún siendo la TVP distal (2B-NR) ó si se extiende a lecho proximal, está indicada la anticoagulación (1B). La anticoagulación se realizará con los mismos criterios que la anticoagulación en TVP.

-          En TVP aguda se inicia warfarina el mismo día en que se inicia HBPM y se continúa heparina parenteral por mínimo 5 días ó hasta que el INR sea mayor a 2 por al menos 24 horas (1B)
o   Se prefiere el uso de HBPM o Fondaparinux sobre HNF IV ó HNF SC para tratar TVP proximal.
o   Es preferible una dosis, que dos dosis al día de HBPM para el tratamiento de TVP.
o   Cuando sea posible puede darse anticoagulación en casa, más que en el hospital.

-          Se prefiere el uso de anticoagulación a la trombolisis dirigida por catéter (CDT) ó a la trombolisis sistémica. Los pacientes que podrían beneficiarse de trombolisis son: aquellos con TVP iliofemoral, síntomas menores de 14 días, buen estado funcional, expectativa de vida mayor a 1 año y bajo riesgo de sangrado. Aquellos que podrían beneficiarse de trombolisis sistémica son los que no tienen acceso a CDT.

o   CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS:  
§  Mayores: enfermedad estructural intracraneal, hemorragia intracraneal previa, evento isquémico en los últimos 3 meses, sangrado activo, cirugía cerebral ó espinal reciente, TEC con fractura ó lesión cerebral recientes, diátesis hemorrágica.  
§  Relativas: PAS > 180 ó PAD > 110; sangrado reciente no intracraneal; cirugía reciente; procedimiento invasivo reciente; evento isquémico que ocurrió hace más de 3 meses; anticoagulación (con warfarina); resucitación cardiopulmonar traumática; pericarditis ó derrame pericárdico; retinopatía diabética; embarazo; edad mayor a 75 años; bajo peso corporal (<60kg); género femenino; raza negra.

-          Es mejor el uso de anticoagulación sola que trombectomía venosa operatoria en TVP. Si se usa la remoción de trombo, la anticoagulación tendrá la misma duración e intensidad que en pacientes que no tuvieron dicho procedimiento.

-           No está indicado el uso de filtro de vena cava inferior (IVCF) sumado a la anticoagulación. IVCF está indicado para pacientes con contraindicación temporal para la anticoagulación (sangrado activo). Una vez insertado IVCF, debe darse anticoagulación, siempre y cuando sea seguro hacerlo y posteriormente, retirar IVCF. Recordar que IVCF no elimina por completo el riesgo de TEP e incrementa el riesgo de TVP.

-          En pacientes con TVP de miembro inferior, se recomienda deambulación temprana, salvo en los casos que los síntomas sean incapacitantes. Especialmente, el grupo de pacientes sintomáticos, se beneficia del uso de terapia de compresión.

-          En TVP aguda se recomienda terapia anticoagulante a largo plazo. Si TVP fue provocada por cirugía ó un factor de riesgo no quirúrgico transitorio: anticoagular 3 meses. Si TVP fue aislada y distal, siendo asociada a cirugía ó factor de riesgo no quirúrgico, anticoagular por 3 meses.  Si la TVP fue distal aislada ó proximal y sin claros desencadenantes, el tiempo mínimo de anticoagulación es de 3 meses y posteriormente evaluarse la necesidad de prolongar dicha terapia.

o   Si el riesgo de sangrado es bajo ó moderado, puede extenderse más de 3 meses. Si el riesgo de sangrado es alto, es preferible anticoagular solo 3 meses.

-          CALCULO DEL RIESGO PARA SANGRADO:  
o   Factores de riesgo:  edad > 65; sangrado previo; cáncer; cáncer metastásico; falla renal y falla hepática; trombocitopenia; evento cerebrovascular previo; diabetes, anemia, terapia antiplaquetaria; pobre control de la coagulación; comorbilidades y capacidad funcional reducida; cirugía reciente; caídas frecuentes; abuso de alcohol.
§  Bajo riesgo: 0 factores de riesgo
§  Moderado riesgo: 1 factor de riesgo (doble de riesgo de sangrado en comparación con la población de bajo riesgo)
§  Alto riesgo: 2 factores de riesgo (ocho veces el riesgo de sangrado en comparación con la población de bajo riesgo).

-          Si la TVP es distal, sin claros factores desencadenantes y es el primer evento, se indican 3 meses de anticoagulación en pacientes con riesgo bajo ó moderado de sangrado; igual tiempo de anticoagulación se recomienda en pacientes con alto riesgo de sangrado.  Si la TVP ocurre por segunda vez, se recomienda anticoagular de forma extendida (más de 3 meses) en pacientes con bajo e intermedio riesgo de sangrado. Si el riesgo de sangrado es alto, se recomienda anticoagulación por 3 meses.

-          En el caso de TVP y cáncer activo: si el riesgo de sangrado no es alto, efectuar anticoagulación extendida; si el riesgo de sangrado es alto, anticoagular sólo por 3 meses.

-          La intensidad del efecto anticoagulante, será con INR entre 2 y 3.

-          Si los pacientes tienen TVP sin cáncer, se indica anticoagulación a largo plazo con warfarina. De elegirse otro método de anticoagulación, se prefiere HBPM sobre dabigatrán o rivaroxabán.  En el caso de TVP y cáncer se indica el uso de HBPM sobre warfarina. Si no se usa HBPM, está indicado el uso de warfarina sobre dabigatrán ó rivaroxabán.

-          La anticoagulación extendida (de 3 meses hasta un tiempo indefinido) se efectúa con el mismo anticoagulante con que se inició.

-          El tratamiento de la TVP asintomática es el mismo que la TVP sintomática.

-          En TVP sintomática aguda, es recomendable el uso de medias de compresión, por al menos 2 años, para evitar el síndrome pos-trombótico (PTS). En PTS, está indicado el tratamiento "de prueba" con medias de compresión. Sino hay mejoría, se indican las medias de compresión neumática intermitente.  No hay evidencia del uso de ningún medicamento (rutósidos, defibrotide e hidrosmina) para tratar PTS.

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