Perlas clínicas: nódulo tiroideo



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4-6% son malignos. 

Historia natural 15 años después: 
- 13% incrementaron de tamaño
- 34% sin cambio
- 23% disminuyeron
- 30% dejaron de ser palpables.
* Los que incrementaron fueron originalmente de predominio solido, mientras que los que desaparecieron fueron ppal/ quisticos.

Los nodulos autónomos (calientes) evolucionan a tóxicos a una tasa anual de 0-6%. Pero depende del tamaño:
- 20% en 6 años si >3cm
- 2-5% en 6años si <2.5cm

Preguntar al paciente si hay rápido crecimiento del nódulo, si hubo irradiación en el pasado, si en la familia existe antecedente de cáncer de tiroides. 

Una masa dura, fija a planos profundos, linfadenopatías cervicales ó parálisis de cuerdas vocales sugieren cáncer. 

A mayor alta TSH, mayor probabilidad de malignidad en un nódulo tiroideo. 

Si la TSH está suprimida, el estudio inicial es la gammagrafía tiroidea. Si el nódulo es caliente, no requiere BACAF (<1% es cáncer).

Si es frío, se hace BACAF (Riesgo de malignidad de nodulo frio: 8-25%)
 * Histología benigna: seguimiento con ecografía.
 * Histología sospechosa: cirugía ó gamagrafía (si es frío ó indeterminado: cirugía).

La gammagrafia con tecnecio99 puede resultar en captación falsamente positiva en 3-8% de los nódulos, mientras que el yodo esta exento de éste problema.  5% de nódulos isocaptantes con Tecnecio son frios con I-131. 

Un nódulo sospechoso debe ser extraido quirúrgicamente. Características sonográficas sospechosas son: microcalcificaciones, ausencia del signo del halo, bordes irregulares, nódulo sólido, vascularidad intranodular y la hipoecogenicidad al interior del nódulo. También que el nódulo sea más alto que ancho y que sea mal definido. 
 
BACAF: indicaciones
 
- Nódulo sólido mayor a 1 cm
- Nódulo con componente mixto, mayor a 1.5 cm
- Nódulo de aspecto 100% quístico o espongiforme: mayor a 2 cm (también puede ser seguido ecográficamente)
- Nódulo mayor a 4 cm: cirugía


Existe creciente evidencia en relación a que las características ecográficas sugieren más malignidad que el tamaño del nódulo solamente. 

Clasificación citopatológica de Bethesda:

I. No diagnóstico: líquido de un quiste; contenido acelular; otros (sangre, coágulo, etc). Probabilidad de malignidad: 1-4%

II. Benigno: nódulo benigno folicular, tiroiditis linfocítica, tiroiditis granulomatosa, otro. Probabilidad de malignidad: 0-3%

III. Atipia de significado indeterminado. Lesión folicular de significado indeterminado Probabilidad de malignidad: 0-15%

IV. Neoplasia folicular. Sospechoso de neoplasia folicular. Especificar si es del tipo de células de Hürtle). Probabilidad de malignidad: 15-30%

V. Sospechoso de malignidad. Sospechoso de carcinoma papilar, medular, metastásico o linfoma. Probabilidad de malignidad: 60-75%

VI. Maligno: carcinoma medular de tiroides, carcinoma papilar de tiroides, pobremente diferenciado, anaplásico, escamocelular, de características mixtas, metastásico, linfoma no Hodgkin, etc. Probabilidad de malignidad: 97-99%

 
Los diagnósticos más frecuentes:  
- Nódulos coloides, quistes y tiroiditis (80%)
- Neoplasias foliculares benignas (10-15%)
- Carcinoma (5%)

Seguimiento:
Las guías recomiendan seguimiento ecográfico en los primeros 6-18 meses de evaluación de un nódulo que no requiere BACAF. Realizar un BACAF en aquellos nódulos que incrementen más de 50% su volumen o crezcan más de 20% en dos de sus dimensiones

Criterios para decidir tiroidectomía total en una lesión indeterminada:
- Tamaño del tumor mayor a cuatro centímetros
- Atipia celular en la biopsia
- Reporte de patología: sospechoso de carcinoma papilar
- Historia familiar de cáncer de tiroides
- Historia personal de irradiación del cuello

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