GUIAS AMERICANAS (2012). GUIAS "PIE DIABÉTICO"



Benjamin A. Lipsky,1 Anthony R. Berendt,2 Paul B. Cornia,3 James C. Pile,4 Edgar J. G. Peters,5 David G. Armstrong,6 H. Gunner Deery,7 John M. Embil,8 Warren S. Joseph,9 Adolf W. Karchmer,10 Michael S. Pinzur,11 and Eric Senneville12
Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):1679–84


Recomendaciones para tratar infección en pie diabético:
·         En quiénes sospechar infección y cómo clasificarla:
1.       La infección, en el pie diabético, se define por 2 ó más signos clásicos de inflamación (eritema, rubor, edema, dolor) ó purulencia. Otros signos secundarios a tener en cuenta son las secreciones no purulentas, tejido de granulación friable, mal olor, bordes comprometidos en la herida.
2.       Factores que incrementan el riesgo de pie diabético infectado: herida en la cual “la prueba del hueso” (con una aguda estéril, se alcanza a tocar el hueso) es positiva; ulceración presente por más de 30 días; historia de úlceras recurrentes; herida traumática; enfermedad vascular periférica en la extremidad afectada; amputación de miembro inferior previa; pérdida de la sensibilidad; presencia de insuficiencia renal crónica; caminar descalzo.
3.       Clasificaciones:  “International Working Group on the Diabetic Foot” (PEDIS). Define úlcera, como una lesión que compromete el grosor de la piel (se excluye de ésta definición la vesícula ó ampolla). Se definen 5 categorías: Perfusión – Extensión (tamaño) – Profundidad/pérdida de tejido (“Depth”) – Infección – Sensación. Cada una de estas categorías, se subdivide a su vez en otras.  Otra clasificación recomendada es IDSA (v. abajo)

·         ¿Cómo debe evaluarse a un paciente con pie diabético?

4.       Evaluación en 3 niveles: el paciente como un todo; la extremidad ó el pie afectado y la herida infectada.
5.       Se diagnóstica infección con la presencia de 2 síntomas ó signos clásicos de inflamación ó secreciones purulentas. Debe documentarse y clasificarse la gravedad de la infección basada en extensión y profundidad y presencia de signos sistémicos de infección.
6.       Como parte de la evaluación debe determinarse isquemia arterial, insuficiencia venosa crónica, sensibilidad y problemas biomecánicos.
7.       Debe debridarse cualquier herida con tejido necrótico ó con callo que rodea la herida; el procedimiento requerido puede variar de un procedimiento menor a extenso de acuerdo a la extensión de la herida: leve (superficial y limitada en tamaño y profundidad), moderada (más profunda y más extensa) ó grave (acompañada por síntomas sistémicos ó perturbaciones metabólicas). Dicha clasificación junto con la evaluación vascular, ayuda a determinar que pacientes deben ser hospitalizados, cuáles pueden requerir estudios de imagen especial ó intervenciones quirúrgicas y quienes deben ser amputados.



 ·         ¿Qué pacientes con infección por pie diabético deberían ser hospitalizados y qué criterios deben tenerse en cuenta para el alta?
14.      Deben ser hospitalizados: los pacientes con infección grave, infección moderada asociada a enfermedad arterial oclusiva crónica ó con mal soporte ó cualquier paciente incapaz de cumplir tratamiento ambulatorio por razones psicológicas o sociales; incluye también a los pacientes que fallan con el tratamiento ambulatorio.
15.   Criterios para el alta médica: estabilidad clínica; haberse realizado los procedimientos quirúrgicos requeridos; tener control glucémico aceptable; ser capaz de desplazarse al sitio de residencia; tener un plan ambulatorio bien definido (que incluye tratamiento y rehabilitación).

·         ¿Cuándo y cómo deben obtenerse muestras para cultivo de un paciente con pie diabético infectado?
16.   Se recomienda no tomar cultivos de heridas no infectadas.
17.   Se recomienda tomar cultivos de forma apropiada antes de iniciar antibióticos. Si la infección es leve, y el paciente no ha estado expuesto a antibióticos, los cultivos podrían no ser necesarios.
18.   Los cultivos deben obtenerse de tejido profundo (biopsia ó curetaje luego que la herida ha sido limpiada y desbridada).

·         ¿Cómo debe seleccionarse la terapia antibiótica y cuando debe modificarse un esquema antibiótico para infección por pie diabético?
19.   Se recomienda no dar tratamiento antibiótico a heridas clínicamente no infectadas.
20.   Toda herida infectada debe recibir antibiótico, sabiendo que un buen lavado y debridamiento son fundamentales para el éxito en el tratamiento.
21.   Se recomienda la selección de un esquema de antibiótico empírico basado en la gravedad de la infección y el agente etiológico probable.
a)      Infección leve a moderada, sin uso de antibióticos previos: terapia dirigida a cocos gram positivos aerobios. Si hubo uso de antibióticos durante el mes previo a la infección, incluir antibiótico con espectro contra bacilos gram negativos.
b)      Infección más graves, inicio de antibióticos de amplio espectro de acuerdo a resultados de sensibilidad.
c)       La terapia empírica dirigida a P aeruginosa es usualmente innecesaria excepto en pacientes con factores de riesgo para ésta infección (alta prevalencia local de infección por P aeruginosa, clima caliente, frecuente exposición con agua).
d)      Considerar tratamiento empírico contra S aureus meticilino-resistente en un paciente con infección previa por SAMR; cuando la prevalencia local de colonización ó infección por SAMR es alta; o si la infección es clínicamente grave.
22.   La terapia antibiótica definitiva se basa en los resultados de los cultivos de tejidos blandos adecuadamente tomados.
23.   La ruta de administración de la terapia, dependerá de la gravedad de la infección. Para todos los casos de infección grave y algunos casos de infección moderada, se prefiere la vía parenteral. Si el paciente está sistémicamente bien y los resultados de los cultivos están disponibles, podrá cambiarse a terapia oral. Si la infección es leve y superficial, podría considerarse el uso de terapia tópica.
24.   Se recomienda la continuación de la terapia antibiótica hasta la resolución de los signos de infección (no es necesaria la resolución de la herida). Un esquema de 1 a 2 semanas para infecciones leves y 2-3 semanas para infecciones moderadas a graves es recomendable.
  

25.   Muchas infecciones por pie diabético son polimicrobianas. Los organismos más comúnmente implicados son los cocos gram positivos, especialmente estafilococos. Los bacilos gram negativos aerobios son frecuentemente co-patógenos en infecciones crónicas. Los anaerobios obligados también son patógenos obligados en especial en heridas isquémicas ó necróticas.

·         Para heridas infectadas, obtener preferiblemente una muestra pos-desbridamiento (preferiblemente de tejido) para cultivos de aerobios y anaerobios.

·         ¿Cuándo considerar estudios de imágenes para evaluar Pie diabético y qué imagen ha de ser seleccionada?
26.   Se recomienda que todo paciente con nueva infección en pie diabético tenga radiografías del miembro inferior afectado para buscar anormalidades óseas (deformidad, destrucción) tanto como para buscar gas en tejidos blandos ó cuerpos extraños.
27.   La Resonancia Magnética se recomienda en pacientes en los que se sospecha absceso u osteomielitis.
28.   La mejor alternativa para la Resonancia Magnética (en los casos que no esté disponible ó contraindicada) es la combinación de gammagrafía ósea con leucocitos marcados.

·         ¿Cómo se diagnostica y trata la osteomielitis del pie en un paciente con diabetes?
29.   Considerar osteomielitis como potencial complicación de cualquier úlcera de gran tamaño, infectada ó profunda, especialmente cuando es crónica ó bordea una prominencia ósea.
a)      Microbiología de OMC: S Aureus (germen más común), S epidermidis, E Coli, K pneumoniae, Proteus spp, P aeruginosa; Peptostreptococcus, Peptococcus y Finegoldia magna.
30.   Se sugiere realizar prueba de integridad ósea (PIO) para cualquier paciente con pie diabético y herida abierta. Cuando está bien ejecutado e interpretado, puede ayudar a diagnosticar (cuando la probabilidad es alta) ó excluir (cuando la probabilidad es baja) de osteomielitis crónica.
31.   Aunque es recomendable el uso de radiografía del pie, su sensibilidad y especificidad es baja para confirmar o excluir osteomielitis. Podría considerarse el uso de radiografías seriadas para diagnosticar ó vigilar OMC.
32.   El test diagnóstico de mayor sensibilidad es la Resonancia Magnética. No siempre es necesario éste examen para diagnosticar ó tratar OMC.
33.   Si la resonancia magnética no está disponible ó está contraindicada, podría considerarse gammagrafía con leucocitos marcados. No se recomienda ningún otro tipo de investigaciones en medicina nuclear.
34.   La forma más definitiva de diagnosticar OMC es el uso combinado de cultivo y biopsia en hueso. Si el hueso es debridado para tratar OMC, se sugiere enviar una muestra para cultivo e histología.
35.   En aquellos pacientes a los que no se les realice debridamiento óseo, se sugiere a los clínicos considerar la obtención de biopsia ósea en las siguientes circunstancias: incertidumbre diagnostica; inadecuada información del cultivo; fallo de la respuesta al tratamiento antibiótico empírico; progresivo deterioro óseo ó marcadores de inflamación persistentemente elevados durante la terapia empírica ó durante la terapia dirigida por cultivos.
36.   Cuando una resección radical no muestra tejido remanente infectado, la duración del antibiótico es corta (2-5 días); si hay infección persistente ó hueso necrótico, el tratamiento se prolongaría a más de 4 semanas.
37.   No tiene cabida el uso de terapias adyuvantes en OMC como oxígeno hiperbárico, factores de crecimiento, larvas ó terapia tópica de presión negativa.

·         ¿En cuáles pacientes con pie diabético infectado debe considerarse la intervención quirúrgica, y qué tipo de procedimiento es apropiado?
38.   Se sugiere que los clínicos no quirúrgicos consideren una evaluación por cirujano, para pacientes con infección por pie diabético moderado ó grave.
39.   Se sugiere la intervención quirúrgica urgente en pacientes con pie diabético infectado con presencia de gas en tejidos profundos, con absceso ó fascítis necrosante, y cirugía menos urgente para heridas con tejido no viable ó con compromiso óseo ó articular extenso.
40.   En cualquier paciente con evidencia de isquemia (sea crítica ó no), se sugiere la evaluación por especialista vascular.


Manifestaciones clínicas de infección
PEDIS grado
Gravedad de infección IDSA
No síntomas ó signos de infección
1
No afectado
Infección presente, definida por al menos de los siguientes ítems
·         Induración ó edema local
·         Eritema
·         Dolor local ó disconfort
·         Calor local
·         Descarga purulenta


Infección local que compromete solamente la piel y el tejido celular subcutáneo (sin compromiso de tejidos más profundos y síntomas sistémicos). Si hay eritema, debe ser mayor de 0,5 cm a menos de 2 cm alrededor de la úlcera.
Excluir otras causas de respuesta inflamatoria de la piel (trauma, gota, neuro-osteoartropatía aguda de Charcot, fractura, trombosis, estasis venosa)
2
Leve
Infección local (como se describió arriba) con eritema mayor de 2 cm, ó compromiso de estructuras más profundas más allá de la piel y el tejido celular subcutáneo (absceso, osteomielitis, artritis séptica, fascitis) SIN  signos de respuesta inflamatoria sistémica.
3
Moderada
Infección local con signos de respuesta inflamatoria sistémica, manifestados por 2 ó más de los siguientes:
·         Temperatura mayor de 38°C ó menor de 36°C
·         Frecuencia cardíaca mayor de 90/latidos/minuto
·         Frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones/minuto ó PaCO2 menor de 32mmHg
·         Leucocitosis mayor de 12000 ó menor de 4000 ó más de 10% de bandas.
4
Grave
La isquemia puede incrementar la gravedad de cualquier infección, y la presencia de isquemia crítica frecuentemente hace la infección más grave. La infección sistémica puede manifestarse a veces con otros hallazgos clínicos, tales como hipotensión, confusión, vómito, ó evidencia de disturbios metabólicos, tales como acidosis, hiperglucemia grave y azotemia de inicio reciente.


Esquemas antibióticos sugeridos basados en la gravedad clínica en Pie Diabético

Gravedad de la infección
Patógeno probable
Agente antibiótico
Comentarios



Leve (usualmente tratada con agentes orales)



S Aureus (SAMS); Streptococcus
Dicloxacilina
Requiere 4 dosis al día; espectro reducido; barato
Clindamicina
Usualmente activo contra S Aureus MR; sin embargo, debe tenerse en cuenta la sensibilidad a macrólidos y considerar ordenar “D-test” antes de usarlo para ésta indicación. Inhibe la síntesis proteica de algunas bacterias productores de toxina
Cefalexina
Requiere 4 dosis al día; barato
Levofloxacina
Una dosis al día; sub-óptima contra S Aureus
Amoxicilina-clavulanato
Agente con acción de amplio espectro “relativa”; incluye cubrimiento anaerobio.
S Aureus MR (SAMR)
Doxiciclina
Activa contra la mayoría de SAMR y algunos gram negativos; efectividad incierta contra especies de streptococcus.
Trimetroprim Sulfametoxazol
Activo contra la mayoría de SAMR y algunos gram negativos; efectividad incierta contra especies de Streptococcus.
Moderada (puede ser tratada con antibiótico oral ó parenteral inicialmente) ó grave (usualmente tratada con agentes parenterales)
SAMS; Streptococcus; enterobacterias; anaerobios obligados
Levofloxacina
(v. arriba)
Cefoxitin
Cefalosporina de segunda generación con cubrimiento anaerobio
Ceftriaxona
Una dosis al día; cefalosporina de 3ra generación.
Ampicilina – sulbactam
Adecuada si hay baja sospecha de P aeruginosa
Moxifloxacina
Una dosis al día. Espectro amplio “relativo”; incluye varios organismos anaerobios obligados.
Ertapenem
Una dosis al día. Amplio espectro “relativo” incluyendo anaerobios; no es activo contra P aeruginosa
Tigeciclina
Activo contra SAMR. Su espectro puede ser “excesivamente” amplio. Frecuentemente asociado a náuseas y vómito. No equivalente a Ertapenem + Vancomicina en 1 ensayo clínico. ¿Tendencia a la mortalidad?
Levofloxacina ó Ciprofloxacina ó Clindamicina
Limitada evidencia que soporte el uso de Clindamicina para infecciones graves por S Aureus; existe forma oral ó IV para ambos medicamentos.
Imipenem-cilastatina
Muy amplio espectro (no contra SAMR); considerar con gérmenes productores de BLEE.
SAMR
Linezolid
Costoso; incrementa el riesgo de toxicidad cuando su uso supera las 2 semanas.
Daptomicina
Una dosis al día. Requiere monitoreo seriado de CPK.
Vancomicina
La concentración inhibitoria mínima de SAMR para Vancomicina está en aumento.
P aeruginosa
Piperacilina Tazobactam
Antibiótico útil para cubrimiento de amplio espectro. P aeruginosa es un patógeno poco común en pie diabético.

SAMR, enterobacterias, Pseudomonas y anaerobios obligados
Vancomicina, Ceftazidime, Piperacilina Tazobactam, Aztreonam o un carbapenem
Usados para tratamiento antibiótico empírico de infección grave. Si se usa Ceftazidima, Cefepime ó Aztreonam, adicionar antibiótico para tratar anaerobios.

Anotaciones:   a agentes como vancomicina, linezolid y daptomicina deben asociárseles otros antibióticos, si se sospecha que la infección sea polimicrobiana.

Usar un antibiótico con acción contra SAMR en pacientes con infección grave, si hay evidencia de infección o colonización por éste germen en otro lugar, ó si hay factores de riesgo epidemiológicos para la infección por éste germen.

Los agentes NO aprobados por FDA para tratamiento de pie diabético incluyen: Dicloxacilina, Doxiciclina, Trimetroprim/Sulfa; Ceftriaxona; Ceftazidima, Cefepime.   

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