GUIAS EUROPEAS RECIENTES: FALLA CARDIACA (2012). PARTE 4


12. Falla cardíaca aguda.
Se define como inicio ó cambio rápido en los signos y síntomas de falla cardíaca. Cuando hay descompensación de falla cardíaca ha de indagarse en precipitantes ó desencadenantes (arritmia, falta de adherencia a medicamentos).

Precipitantes y causas de falla cardíaca aguda
Eventos que llevan a deterioro abrupto de la función cardíaca
- Arritmia rápida ó trastorno grave de la conducción ó bradicardia.
- Síndrome coronario agudo
- Complicación mecánica de un síndrome coronario agudo (ruptura del septum interventricular, ruptura de cuerda tendinosa de la valva mitral, infarto de ventrículo derecho).
- Embolia pulmonar aguda.
- Crisis hipertensiva
- Taponamiento cardíaco
- Disección aórtica
- Problemas quirúrgicos y peri operatorios
- Cardiomiopatía peri-parto.

Eventos que llevan deterioro de la función cardíaca, menos abruptamente.
- Infección (usualmente endocarditis)
- Exacerbación de asma ó EPOC.
- Anemia
- Disfunción renal
- No adherencia a dieta o medicamentos.
- Causas iatrogénicas (prescripción de AINES ó corticoides; interacciones farmacológicas)
- Arritmias, bradicardia y trastornos de la conducción que no lleven a deterioro súbito de la función cardíaca.
- Hipertensión mal controlada.
- Hipotiroidismo ó hipertiroidismo.
- Abuso de alcohol y drogas.

12.1 Evaluación inicial y vigilancia del paciente.
Establecer:
i)                    ¿Los síntomas y signos que el paciente presenta son por falla cardíaca ó existen otras patologías que la expliquen? (EPOC, anemia aguda, falla renal crónica, embolia pulmonar)
ii)                   Si el paciente tiene falla cardíaca, ¿existe un precipitante que requiera rápido control? (una arritmia ó un síndrome coronario agudo)
iii)                 ¿La condición del paciente amenaza su vida por la hipoxemia y la hipotensión que llevan a sub-perfusión de órganos vitales? (corazón, riñones y cerebro).
12.2 Tratamiento de la falla cardíaca aguda.
Los medicamentos clave son el oxígeno, diuréticos y vasodilatadores. Opioides e inotrópicos son usados de forma más selectiva y el soporte mecánico de la circulación es raramente requerido. La mayoría de veces, se requiere soporte no invasivo de la ventilación, más que ventilación mecánica no invasiva.
Ha de monitorizarse: presión sistólica sanguínea, ritmo cardíaco y frecuencia, saturación periférica de oxígeno (con pulso-oxímetro) y gasto urinario.
                Terapia farmacológica.
                Tratamiento agudo.
I)                    O2. Usado para tratar hipoxemia (Sat O2<90%) que se asocia a aumento de mortalidad a corto plazo. No usar en pacientes no hipoxémicos pues el O2 causa vasoconstricción y reducción del gasto cardíaco.
II)                  Diuréticos. En edema pulmonar, proporcionan rápido alivio sintomático como resultado de una acción venodilatadora directa y remoción de exceso hídrico. La dosis óptima y ruta de administración no es clara. Si el paciente tiene edema periférico resistente (y ascitis), se puede combinar diurético de asa y un diurético tiazídico. Dicha combinación debe hacerse de forma cuidadosa, con estricta vigilancia electrolítica y renal, y por pocos días.
III)                Opioides. Reduce ansiedad y alivia el estrés. Son venodilatadores, reduciendo precarga e impulso simpático. Sin embargo, produce nauseas y depresión respiratoria (pudiendo llevar a ventilación invasiva).
IV)               Vasodilatadores. No hay evidencia robusta que favorezca el uso de nitratos. Es más útil en pacientes con hipertensión y debe evitarse si la presión sistólica es <110 mgHg.  Usar con precaución en pacientes con estenosis mitral y aórtica significativa.
V)                 Nesiritide. Es un análogo de BNP que actúa principalmente como vasodilatador. Reduce la disnea en forma significativa cuando es asociado a diuréticos.
VI)               Inotrópicos. Reservado para pacientes con gasto cardíaco lo suficientemente reducido como para comprometer la perfusión tisular. Pueden ocasionar taquicardia, isquemia  y arritmias. Puede usarse levosimendan ó milrinone, si se desea contrarrestar el efecto beta bloqueador (cuando se crea que éste es el causante del choque)
VII)             Vasopresores. Efecto prominentemente vasoconstrictor para pacientes con hipotensión marcada. Su inconveniente: el incremento de la poscarga ventricular y su perfil arritmogénico. La norepinefrina tiene efecto inotrópico.  Su uso se indica en el choque cardiogénico, cuando la presión arterial no mejore a pesar del uso de inotrópico.
VIII)           Otras terapias: uso de tromboprofilaxis; tolvaptán (antagonista del receptor V2 de vasopresina) para tratamiento del paciente con hiponatremia resistente.

Algoritmo diagnóstico y terapéutico de falla cardíaca
Efectuar historia clínica y examen físico.
Realizar Rx de Torax – electrocardiograma – ecocardiografía – péptido natriurético – cuadro hemático completo – química sanguínea.
  1. ¿La ventilación y oxigenación del paciente son adecuados? (verifique si hay signos de dificultad respiratoria, confusión, saturación de oxígeno <90% ó PaO2 <60 mmHg)
a)       Considere el uso de oxígeno – ventilación mecánica no invasiva – ventilación mecánica invasiva.
b)       La ventilación mecánica no invasiva debe considerarse en pacientes disneicos con edema pulmonar y frecuencia respiratoria > 20/minuto para reducir hipercapnia y acidosis. La ventilación no invasiva puede disminuir presión arterial (por tanto no debe usarse con presión < 85 mmHg)
  1. ¿Tiene el paciente una arritmia ó bradicardia que amenace su vida?
a)      Considere cardioversión eléctrica ó marcapaso
  1. ¿El paciente está hipotenso (<85 mmHg) ó en choque? (verifique si hay reducción de la perfusión con llenado capilar ó gasto urinario <15ml/h ó alteración del estado de conciencia).
a)      Considere vasopresor; inótropico ó balón de contrapulsación aórtico.
b)      Los inotrópicos se usan cuando el paciente tiene presión sistólica <85mmHg y existe hipoperfusión ó choque.
  1. ¿Tiene el paciente un síndrome coronario agudo?
a)      Considere reperfusión coronaria y terapia antitrombótica.
b)      Eplerenone, IECA/ARAII, beta bloqueador se recomiendan para reducir el riesgo de muerte y hospitalización cardiovascular en pacientes en pos-infarto con fracción de eyección menor de 40%.
  1. ¿Tiene el paciente una causa mecánica de falla cardíaca? (recordar que en éste contexto, han de usarse con cuidado los vasodilatadores (v. tabla 20 en la guía original para dosis de estos medicamentos); también, las complicaciones mecánicas agudas deben ser consideradas para conducta quirúrgica).
a)      Infusión de nitrato ó nitropusiato: de elección en pacientes con congestión pulmonar y presión sistólica mayor de 110 mmHg sin estenosis aórtica ó mitral y así reducir presión pulmonar en cuña y disminuir resistencia vascular sistémica. No usar en pacientes con enfermedad coronaria, el nitropusiato.

                Tratamiento después de la estabilización.
I)                    IECA/ARAII – beta bloqueador – antagonista mineralocorticoide: iniciar estos lo más pronto posible y en tanto la presión arterial y la función renal así lo permitan. Recordar titular y buscar lo dosis máxima tolerada.
II)                  Digoxina. Ver recomendaciones de su uso en publicaciones anteriores en éste blog.
Tratamiento no farmacológico
I)                    Restricción de sodio (<2g/día) y líquidos (<1,5 – 2 L/día).
II)                  Ventilación: la ventilación no invasiva, no ha demostrado disminuir mortalidad ó reducir tasa de intubación oro-traqueal, comparada con la terapia estándar.
III)                Soporte mecánico circulatorio:
* Balón de contrapulsación intra-aórtico. Sus indicaciones convencionales son el soporte circulatorio antes de corrección quirúrgica de un problema mecánico agudo (ruptura de septo interventricular y regurgitación mitral aguda); durante miocarditis aguda grave y en pacientes seleccionados con infarto agudo de miocardio ó antes-durante y después de revascularización percutánea ó quirúrgica.
* Dispositivos ventriculares: se usan como terapia “puente”.
* Ultrafiltración: en aquellos con edema refractaria al tratamiento médico.

Pasos para el tratamiento del edema pulmonar agudo

1.      Diurético
2.      Oxígeno (si hipoxemia)
3.      Opioide IV (si ansiedad ó distrés)
4.      Medir presión arterial sistólica
a)      PAS <85mmHg ó choque: inotrópico no vasodilatador.
b)      PAS 85-110mmHg: no terapia adicional, si hubo respuesta al tratamiento de los pasos anteriores.
c)      PAS>110mmHg: considerar vasodilatador

5.      Evaluación de la respuesta clínica.
a)      Si hubo respuesta, continuar el tratamiento aplicado.
b)      No hubo respuesta: re-evaluar al paciente.

* PAS<85mmgHg: suspender vasodilatador; suspender beta bloqueador si hay hipoperfusión; considerar inotrópico ó vasopresor no vasodilatador; considerar cateterismo derecho y soporte mecánico circulatorio.
*¿ Saturación menor de 90%? Oxígeno – considerar ventilación no invasiva – considerar ventilación invasiva.
* Gasto urinario <20 ml/h: incrementar dosis de diurético ó usar combinación; considerar dosis bajas de dopamina; considerar cateterismo cardíaco derecho; considerar ultrafiltración.

Tips:
- Si el paciente ya toma previamente diurético, usar una dosis de carga equivalente a 2,5 veces más.
- Comenzar oxigenoterapia con FiO2 40-60% y titular para Sat >90%
- La dosis de opioide recomendada es de 4-8 mg y 10 mg de metoclopramida, observando si hay depresión respiratoria. Repetir dosis si es necesario.
- El inotrópico a usar será Dobutamina. La dosis de inicio es de 2,5 mcg/kg/min, doblando la dosis cada 15 minutos según respuesta y tolerabilidad. Puede tener efecto vasodilatador leve por estímulo B2.
- El nitrato, se inicia a dosis de 10 mcg/min y se dobla cada 10 minutos de acuerdo a la respuesta clínica y tolerabilidad (rara vez se necesitan dosis mayores a 100 mcg/min).
- La respuesta adecuada al tratamiento se define como reducción en disnea y diuresis adecuada (>100 ml/h en las primeras 2 horas), mejoría en la oxigenación y reducción de la frecuencia cardiaca y respiratoria así como mejoría del llenado capilar y los crépitos pulmonares.
- El gasto urinario adecuado es el mayor de 100 ml/h por las primeras 2 horas.
- Si el paciente persiste hipotenso debe descartarse embolia pulmonar, problemas mecánicos agudos y valvulopatía grave. 



12.3 Monitorización invasiva

Línea intra-arterial: considerar en pacientes con falla cardíaca e hipotensión a pesar de terapia efectiva.
Cateterización de arteria pulmonar: pacientes refractarios al tratamiento farmacológico; con hipotensión persistente; en quienes la presión de llenado ventricular es incierta; aquellos que se consideran para cirugía cardíaca.

12.4 Monitorización después de estabilización. Además de la vigilancia de signos vitales y los síntomas relacionados con la falla cardíaca (disnea), deben tenerse en cuenta los ingresos, el peso, la presión de pulso yugular, la extensión de edema periférico y central (crépitos pulmonares).

Siempre debe procurarse la determinación de la causa de falla cardíaca (si ésta es nueva) y su precipitante (si la falla cardíaca fue previamente diagnosticada).

12.7 Poblaciones especiales.

12.7.1 Pacientes con síndrome coronario agudo concurrente. Evaluar y tratar según guías actuales de síndrome coronario agudo. Si hay inestabilidad hemodinámica, considerar balón de contra-pulsación aórtica antes de la angiografía y la revascularización.

12.7.2 Falla ventricular derecha aislada. Puede ser secundaria a síndrome coronario agudo ó a embolia pulmonar masiva (ver guías correspondientes). En ambas situaciones los diuréticos y los vasodilatadores deben ser usados con precaución.

12.7.3. Falla cardíaca aguda con síndrome cardiorrenal. La falla cardíaca descompensada ó su tratamiento, pueden causar agravamiento agudo de la función renal  (síndrome cardiorrenal tipo 1). Éste tipo de patología puede limitar el uso de IECAS, ARAII o antagonistas de mineralocorticoides.

13. Revascularización y cirugía coronaria (reemplazo valvular, dispositivos de asistencia ventricular y trasplante)

13.1 Revascularización coronaria.  
CABG (bypass cardíaco) está indicado:
                - En pacientes con angina y estenosis significativa de tronco principal izquierdo, siempre y cuando sean buenos candidatos quirúrgicos.
                - Angina y enfermedad de 2 y 3 vasos, incluyendo A descendente anterior (siempre y cuando el paciente sea buen candidato quirúrgico).
                - Revascularización percutánea puede ser alternativa a CABG (sin embargo la evidencia no es contundente).
                - CABG y PCI no están recomendados en pacientes sin angina y sin miocardio viable.

13.3 Cirugía valvular. Se remite al lector a guías europeas de enfermedad valvular.

Comentarios

Artículos populares

El experto responde: guías ATP IV vs Guías de la Asociación Americana de Endocrinología

Dislipidemias: guías de práctica clínica, 2017: vigilancia del paciente con dislipidemia

Guías IDSA 2014 para infecciones de tejidos blandos (parte 1)