GUIAS AMERICANAS RECIENTES (2013): INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST.



Título de la Guía Original: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.


Publicada en: Circulation published online December 17, 2012

Abreviaturas (en inglés):

CABG: Coronary Artery Bypass Graft
PCI: intervencionismo coronario percutáneo.
STEMI: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
UHF: heparina no fraccionada.

Generalidades: 

  • En éstas guías, se usa el término "terapia médica dirigida por guía" ó "Terapia médica óptima".
  • Alientan la creación de unidades de IAM ST. 
  • Continúa la recomendación de terapia reperfusión a pacientes con inicio de síntomas dentro de las 12 últimas horas
  • Continúa la recomendación de PCI primaria como método preferido de reperfusión. El tiempo transcurrido entre primer contacto médico y el sistema PCI debe ser de los 90 minutos o menos. Si el paciente consultó a un hospital donde no cuentan con esta tecnología deberían pasar menos de 120 minutos hasta el traslado a un hospital PCI
  • La fibrinólisis tendría lugar en pacientes que consultaron en hospitales sin dicha tecnología que tengan como tiempo anticipado de traslado hasta un hospital con PCI Mayor a los 120 minutos
  • Siempre que se emplee el término "se recomienda", se alude a indicación I; si usa la expresión "es razonable", se alude a indicación clase IIa y si se emplea "podría ser razonable", se alude a indicación IIb. Si usa la palabra "daño" ó la expresión "no hay beneficio", corresponde a indicación III.
"Es razonable"
  • Efectuar reperfusión para pacientes con IAMST con inicio de síntomas dentro de las últimas 12 a 24 horas de clínica o evidencia electrocardiográfica de isquemia. En este grupo de pacientes la primera elección es PCI.

2.2 Evaluación y tratamiento de pacientes con IAM ST y paro cardiaco fuera del hospital.

1. Hipotermia Terapéutica en pacientes post paro por Fibrilación Ventricular o taquicardia ventricular sin pulso incluyendo pacientes que sufrieron PCI primaria.

2. Debe efectuarse angiografía inmediata y PCI cuando esté indicada en pacientes post reanimación que tenían indicios electrocardiográficos de IAMST



3. REPERFUSIÓN EN HOSPITALES CON DISPONIBILIDAD DE PCI

3.1 Indicaciones de PCI primaria en STEMI.

  • Síntomas isquémicos menores de 12 horas de duración o síntomas isquémicos menos de 12 horas de duración y contraindicaciones para la terapia fibrinolitica o choque cardiogénico o falla cardiaca aguda grave independiente del tiempo de inicio del infarto agudo de miocardio
  • Es razonable en pacientes con isquemia evidente 12 a 24 horas después del inicio de síntomas.
  • No indicado realizar PCI en vaso no culpable en pacientes sin compromiso hemodinámico.

3.2 Aspiración y trombectomía. Razonable para pacientes que vayan a ser llevados a PCI primaria.

3.3 Stent en pacientes con STEMI.  Aunque la angioplastia con balón (sin stent) puede ser efectuada en pacientes seleccionados, se prefiere el uso de stents no medicados en pacientes con alto riesgo de sangrado, con incapacidad para adherirse a terapia médica durante un año (antiagregación plaquetaria dual) ó que se anticipe la realización de procedimientos quirúrgicos ó invasivos dentro de los próximos 12 meses. Poner un stent medicado en estas condiciones es peligroso.

3.4 Terapia antiplaquetaria para tratamiento de pacientes con STEMI y PCI primaria.
  • Aspirina 162 al 125 mg de carga antes del procedimiento IB
  • 81 a 325 mg diariamente como dosis de mantenimiento, indefinidamente (IA). Si se usa conjuntamente con ticagrelor, usar 81 mg (IIa)
  • Inhibidores P2Y12. 
    • Dosis de carga.  
      • Clopidogrel. 600 mg tan pronto como sea posible o al momento de PCI
      • Prasugrel. 60 mg tan pronto sea posible o al momento de PCI
      • Ticagrelor. 180 mg tan pronto sea posible o al momento de PCI
  • Dosis de mantenimiento y duración de la terapia
    • Stent Medicado. Continuar la terapia un año con Clopidogrel 75 mg diariamente;  Prasugrel 10 mg diariamente o Ticagrelor 90 mg dos veces al día.
    • Stent desnudo (BMS) o pacientes con sólo angioplastia. Continuar la terapia un año con lo mencionado arriba.
  • Es razonable:
    • Usar 81 mg de aspirina/día en preferencia a dosis mayores de mantenimiento después de PCI primaria.
    • Iniciar con antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa (abciximab, tirofibán ó bolo doble de eptifibatide) al momento de PCI primaria (con ó sin Stent ó en pre-tratamiento con clopidogrel), en pacientes seleccionados con STEMI que están recibiendo heparina no fraccionada (UHF).
  • Podría ser razonable: 
    • Administrar antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa en áreas distintas al laboratorio de hemodinamia (ambulancia o departamento de emergencias), a pacientes con STEMI a quienes se les efectuará PCI.
    • Administrar abciximab intracoronario a pacientes con STEMI a quienes se les efectuará PCI.
    • Continuar un inhibidor P2Y12 más allá de 1 año en pacientes portadores de stent medicado. 
  • Clase III. Daño. Prasugrel no debe ser administrado a pacientes con historia de ECV o evento isquémico transitorio.

3.5 Terapia anticoagulante para el tratamiento en PCI primaria

  • Clase I. 
    • UHF con bolos adicionales administrados según sea necesario para mantener Tpt en rango terapéutico, teniendo en cuenta el uso previo de inhibidores del receptor IIb/IIIa ó 
    • Bivalidurina con ó sin tratamiento previo con UHF.
  • Clase IIa. 
    • En pacientes con alto riesgo de sangrado, "es razonable" usar monoterapia con bivalidurina en preferencia a la combinación UHF y antagonista del receptor IIb/IIIa
  • Clase III. Daño. Fondaparinux no debe usarse como el único anticoagulante en el contexto de PCI primaria, por el riesgo de trombosis del catéter. 

Dosis UFH:
Con antagonista receptor GP IIb/IIIa: 50-70 U/kg/bolo IV (Tpt a lograr: 200-250 s)
Sin ese medicamento: 70 - 100 U/kg/ bolo IV (Tpt a lograr: 250-300 s)



Dosis Bivalidurina: 

0,75 mg/kg bolo IV, luego 1,75 mg/kg/h en infusión con ó sin tratamiento previo con UFH. Bolo adicional de 0,3 mg/kg puede ser dado si es necesario. 

Reducir la perfusión a 1 mg/kg/h si se estima depuración de creatinina menor de 30 ml/min.

4. REPERFUSIÓN EN HOSPITALES SIN POSIBILIDAD DE PCI PRIMARIA. 

4.1 Terapia fibrinolítica cuando hay un retraso anticipado para PCI mayor de 120 minutos en relación al primer contacto médico. 

  • Se recomienda que en ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica sea dada a pacientes con STEMI e inicio de síntomas isquémicos en un lapso no mayor de 12 horas y cuando se anticipa el retraso anticipado para PCI mayor de 120 minutos en relación al primer contacto médico.
  • Es razonable que en ausencia de contraindicaciones y cuando PCI no esté disponible se efectúe terapia fibrinolítica para pacientes con STEMI si hay evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia en progreso dentro de 12-24 horas de iniciados los síntomas y una gran área de miocardio está en riesgo ó existe inestabilidad hemodinámica. 
  • Daño. No administrar trombolítico en pacientes con depresión del ST excepto si hay IAM posterior (infero-basal) en curso ó cuando existe elevación del ST en aVR.

Contraindicaciones y precauciones para terapia fibrinolítica en IAMST.

Contraindicaciones absolutas:

Cualquier sangrado intra-cerebral previo.
Lesión cerebral vascular conocida (por ejemplo, malformación arterio-venosa)
Neoplasia intracerebral maligna conocida (primaria o metastásica)
Evento isquémico en los tres últimos meses (excepto evento isquémico agudo en las últimas 4,5 horas)
Sospecha de disección aórtica
Sangrado activo ó diátesis hemorrágica (excluyendo menstruación)
Trauma facial ó trauma encefalocraneano significativo en los últimos 3 meses
Cirugía intracraneal ó intra-espinal en los 2 últimos meses
Hipertensión grave mal controlada que no responda a la terapia de emergencia.
Para estreptoquinasa, tratamiento durante los últimos 6 meses.

Contraindicaciones relativas:

Historia de hipertensión grave, crónica y mal controlada.
Hipertensión significativa, al momento de presentación del evento vascular (presión arterial sistólica mayor de 180 mmHg ó presión arterial diastólica mayor a 110 mmHg)
Historia de evento cerebrovascular previo hace más de 3 meses.
Demencia.
Patología intracraneal conocida, no cubierta en las contraindicaciones absolutas.
Reanimación cardiopulmonar traumática ó prolongada (por más de 10 minutos)
Cirugía mayor en las últimas 3 semanas
Sangrado interno reciente (en las últimas 2 a 4 semanas)
Punción vascular no compresible.
Embarazo.
Úlcera péptica activa
Anticoagulación oral. 

4.2 Terapia antitrombótica adjunta con trombolisis.

  • Se recomienda. Usar ASA y Clopidogrel conjuntamente con trombolítico. Usar ASA indefinidamente y clopidogrel, por al menos 14 días, e incluso hasta más de un año en pacientes con STEMI y terapia fibrinolítica. 
  • Es razonable usar 81 mg de ASA en preferencia a altas dosis de mantenimiento después de terapia fibrinolítica. 
  • Dosis de los medicamentos: 
    • ASA. 162 - 325 mg, carga. 81 - 325 diario, indefinidamente (se prefiere 81 mg como dosis de mantenimiento). 
    • Inhibidores del receptor P2Y12.
      • Clopidogrel.
        • Edad <75 años: dosis carga 300 mg, seguido por 75 mg/día por al menos 14 días y por más de 1 año en ausencia de sangrado. 
        • Edad < 75 años: no dar dosis de carga. Dar 75 mg/día, seguidos por 75 mg/día por al menos 14 días y por más 1 año en ausencia de sangrado. 

Anticoagulantes: 
  • Se recomienda. Pacientes con STEMI y terapia fibrinolítica deben recibir anticoagulación por un mínimo de 48 horas, y preferiblemente durante toda la hospitalización (por lo menos 8 ó más días) ó hasta que la revascularización sea efectuada. 
  • Esquemas recomendados: 
    • UFH administrado según peso en bolo y perfusión hasta obtener Tpt de 1,5 - 2 veces el control, por 48 horas ó hasta la revascularización ó
    • Enoxaparina, administrado según la edad, el peso y la depuración de creatinina, dado como bolo IV, y 15 minutos después, una inyección subcutánea, preferiblemente durante toda la hospitalización (por lo menos más de 8 días) ó hasta que la revascularización sea efectuada ó 
    • Fondaparinux administrada como una dosis IV inicial, seguida en 24 horas por inyecciones subcutáneas diarias si la depuración de creatinina estimada es mayor a 30 ml/min, preferiblemente durante toda la hospitalización (por lo menos más de 8 días) ó hasta que la revascularización sea efectuada. 

Dosis de los medicamentos. 
  • UFH. Bolo inicial de 60 U/kg (máximo 4000 U) y perfusión ajustada (12 U/kg/h en general) para obtener Tpt de 1,5-2 veces por 48 horas ó hasta revascularización. 
  • Enoxaparina. Si edad <75 años: 30 mg IV bolo, e iniciar a los 15 minutos dosis subcutánea de 1 mg/kg cada 12 horas (máximo 100 mg para las 2 primeras dosis). Si edad > 75 años: no bolo; 0,75 mg/kg subcutánea cada 12 horas (máximo 75 mg para los dos primeras dosis). Independiente de la edad, si depuración de creatinina <30 ml/min, 1 mg/kg subcutáneo cada 24 horas. 
  • Fondaparinux. Dosis inicial 2,5 mg IV y luego 2,5 mg/día subcutánea (a partir del siguiente día). Contraindicada si Depuración de Creatinina menor de 30 ml/min. 

4.3 Transporte a Hospital con capacidad para realización de PCI después de la terapia fibrinolítica. 

  • Se recomienda, transportar a un Hospital con los recursos técnicos para realizar angiografía coronaria/PCI, si un paciente con STEMI desarrolla choque cardiogénico y falla cardíaca aguda grave, independiente del tiempo de inicio de los síntomas de IAM. 
  • Es razonable:
    • Transportar a un Hospital con los recursos técnicos para realizar angiografía coronaria/PCI a los pacientes con STEMI que hayan recibido terapia fibrinolítica y evidencien fallo de reperfusión ó re-infarto después de la terapia. 
    • Transportar a un Hospital de las características mencionadas, para realizar angiografía coronaria a un paciente que recibió terapia fibrinolítica y esté hemodinámicamente estable y con evidencia clínica de reperfusión exitosa. La angiografía puede ser realizada tan pronto como sea logísticamente posible, aunque idealmente dentro de las primeras 24 horas. No efectuar angiografía luego de las 2-3 primeras horas de administración de fibrinolítico. 
(Se define "hemodinámicamente estable" al paciente sin bajo gasto, hipotensión, taquicardia persistente, choque aparente, taquicardia ventricular de alto grado ó taquiarritmias supraventriculares sintomáticas ó isquemia espontánea recurrente). 

5. Recomendaciones para la estrategia de manejo retrasado ("Delayed Invasive Management")

(En la mayoría de estudios, se entiende como "delayed invasive management", a la estrategia de estratificación invasiva efectuada luego de 12 y hasta 72 horas después del evento coronario agudo).

5.1 Angiografía coronaria en pacientes que inicialmente fueron tratados con terapia fibrinolítica ó quienes no recibieron reperfusión. 

  • En el caso de pacientes que fueron tratados con trombolíticos ó que no recibieron terapia de reperfusión.  Se recomienda efectuar angiografía si hay: 
    • Choque cardiogénico ó falla cardíaca aguda grave después de la presentación inicial de IAMST. 
    • Hallazgos de riesgo intermedio ó alto en las pruebas de inducción de isquemia no invasiva, pre-egreso hospitalario. 
    • Isquemia miocárdica espontánea ó fácilmente provocada. 
  • Es razonable, efectuar angiografía coronaria con intención de revascularización a pacientes con evidencia de reperfusión fallida ó reoclusión después de terapia fibrinolítica y en pacientes hemodinámicamente estables (ver arriba definición), después de trombolisis exitosa antes de la descarga e idealmente entre 3 y 24 horas. 

5.2 Indicaciones de intervención percutánea en vaso ocluido en pacientes tratados con trombolíticos ó que no recibieron terapia de reperfusión. 

  • Se recomienda efectuar PCI si hay choque cardiogénico o falla cardíaca aguda grave, hallazgos de riesgo intermedio ó alto en las pruebas de inducción de isquemia no invasiva, pre-egreso hospitalario o isquemia miocárdica espontánea ó fácilmente provocada. 
  • Es razonable, efectuar PCI en pacientes con evidencia de reperfusión fallida o reoclusión después de trombolítico (efectuar el procedimiento tan pronto sea posible) y en pacientes estables después de trombolisis exitosa (idealmente entre 3 y 24 horas)
  • Puede ser razonable, efectuar PCI a pacientes con STEMI luego de 24 horas de evolución.
  • No hay beneficio en efectuar PCI retrasada, de un vaso infartado y totalmente ocluido, 24 horas después de STEMI en un paciente estable.

5.3 PCI de Arteria No Infartada antes de descarga hospitalaria. 
  • Se recomienda efectuar PCI en arteria no infartada (en pacientes con enfermedad multi-vaso) en un momento distinto de la PCI primaria (de vaso culpable) en pacientes que tienen síntomas espontáneos de isquemia miocárdica. 
    • Los estudios sugieren realizar una segunda intervención tempranamente (beneficio sobre mortalidad).
  • Es razonable efectuar PCI en arteria no infartada en un momento distinto de la PCI primaria (de vaso culpable) en pacientes con hallazgos de moderado ó alto riesgo en pruebas de inducción de isquemia no invasivas.

5.4 Terapia antitrombótica adjunta en PCI retrasada después de terapia fibrinolítica. 


Antiplaquetarios:

Aspirina: 
  • Se recomienda el uso de ASA (162 a 325 mg, dosis carga) conjuntamente con el fibrinolítico (antes de PCI). Continuar con 81 a 325 mg/día como dosis de mantenimiento de forma indefinida. Es razonable, administrar 81 mg de ASA por día, como dosis de mantenimiento. 

Inhibidores del receptor P2Y12
  • Se recomienda que:
    • Si los pacientes recibieron dosis de carga de Clopidogrel con terapia fibrinolítica, continuar aquel a 75 mg/día sin dosis de carga adicional. 
    • Si los pacientes NO recibieron dosis de carga de Clopidogrel, se recomienda: 300 mg carga antes ó al momento de PCI (si se planea realizar PCI dentro de las primeras 24 horas) ó 600 mg carga antes ó al momento de PCI (si se planea realizar PCI, 24 horas después de la trombolisis).
  • Es razonable usar Prasugrel (60 mg y como alternativa al Clopidogrel), si PCI será efectuada 24 horas después de tratamiento fibrinolítico específico ó 48 horas después del uso de un agente fibrinolítico-no específico. 
  • Es dañino usar prasugrel en pacientes con evento isquémico previo.


Dosis de mantenimiento y duración de la terapia: 


  • Stent medicado: continuar terapia por al menos un año con clopidogrel (75 mg/día) ó como alternativa razonable, prasugrel (10 mg/día)
  • Stent no medicado (BMS, bare-metal stent): continuar terapia por al menos 30 días y por más de un año con clopidogrel (75 mg/día) ó como alternativa razonable, prasugrel (10 mg/día).

Anticoagulación. 

Se recomienda: 

  • Continuar UFH durante PCI, administrando bolos IV adicionales, tanto como sea necesario para mantener Tpt en rango terapéutico, dependiendo del uso de antagonista del receptor GP IIb/IIIa (Tpt 250-300 s, si no se usa éste último medicamento)
  • Continuar enoxaparina durante PCI, sin medicamento adicional, si la última dosis fue en las últimas 8 horas ó bolo de 0,3 mg/kg IV si la última dosis fue en las últimas 8-12 horas.
  • NO USAR Fondaparinux como único anticoagulante para PCI. 


6. Cirugía CABG (Coronary Artery Bypass Graft): recomendaciones. 

6.1 CABG en pacientes con STEMI.

Se recomienda:
  • Efectuar CABG urgente en pacientes con STEMI y anatomía coronaria no favorable para PCI quien presenta isquemia recurrente ó en curso, choque cardiogénico, falla cardíaca grave u otras características de alto riesgo.
  • Efectuar CABG para corregir defectos mecánicos.

Es razonable, emplear soporte mecánico circulatorio extra-corpóreo en pacientes con STEMI, hemodinámicamente inestables y que requieran CAGB urgente. 

Podría ser razonable, efectuar CABG durante las primeras 6 horas de iniciados los síntomas con pacientes con STEMI que no tengan choque cardiogénico y no sean candidatos a PCI o trombolisis. 


6.2 Momento de la CABG en pacientes con STEMI en relación con el uso de antiplaquetarios. 

Se recomienda: 
  • No suspender ASA antes de CABG urgente.
  • Suspender si es posible al menos 24 horas antes el uso de Clopidogrel o Ticagrelor. 
  • Suspender al menos 2 a 4 horas antes el uso de antagonistas del receptor de GP IIb/IIIa de corta acción intravenosos.
  • Suspender abciximab al menos 12 horas antes.
Podría ser razonable:
  • Efectuar CABG (sin bomba) dentro de 24 horas de la administración de clopidogrel o ticagrelor, especialmente si los beneficios de una revascularización inmediata sobrepasa el riesgo de sangrado. 
  • Efectuar CABG dentro de 5 días de inicio de clopidogrel o dentro de 7 días de inicio de prasugrel, especialmente si los beneficios de una revascularización inmediata sobrepasa el riesgo de sangrado.

7. Terapia médica rutinaria: recomendaciones. 


7.1 Beta bloqueadores (BB)

Se recomienda: 
  • Iniciar BB orales en las primeras 24 horas de STEMI a aquellos pacientes que no presenten signos de falla cardíaca, evidencia de estado de bajo gasto, incremento del riesgo de choque cardiogénico u otras contraindicaciones para uso (como PR mayor de 240 msg, bloqueo AV de 2do ó 3er grado, asma activo, reactividad de vías aéreas).
    • Factores de riesgo para choque cardiogénico: edad mayor de 70 años, presión sistólica menor de 120 mmHg, taquicardia sinusal (mayor de 110 latidos/minuto) o frecuencia cardiaca menor de 60 latidos/minuto, y duración de los síntomas de STEMI. 
  • Continuar BB durante y después de la hospitalización a todos los pacientes con STEMI y sin contraindicaciones para su uso. 
  • Aquellos pacientes que tenían contraindicaciones iniciales para el uso de BB en las primeras 24 horas después de STEMI, deben ser re-evaluados para determinar su elegibilidad.
Es razonable, administrar BB intravenoso al momento de la presentación de STEMI en pacientes hipertensos ó con isquemia en curso, siempre y cuando no existan contraindicaciones. 


7.2 Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Se recomienda
  • Iniciar inhibidor de enzima convertidora de angiotensina (IECA) en las primeras 24 horas de ocurrencia de STEMI de localización anterior, falla cardíaca ó fracción de eyección menor ó igual de 0,40 a menos que esté contraindicado. 
  • Sustituir IECA por bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA) en caso de intolerancia al medicamento. 
  • Antagonista de aldosterona a pacientes con STEMI sin contraindicaciones,  que estén recibiendo IECA y BB y que tengan fracción de eyección menor de 0,40 y presente falla cardíaca sintomática ó DM2.
Es razonable el uso de IECA para todo paciente con STEMI sin contraindicaciones para su uso. 


7.3 Manejo de lípidos. 

Se recomienda terapia de alta intensidad con estatinas al inicio de STEMI o su continuación, siempre y cuando no hayan contraindicaciones. 

Es razonable, obtener perfil lipídico en pacientes con STEMI, preferiblemente en las primeras 24 horas de su presentación. 


8. Complicaciones después de STEMI: recomendaciones. 


8.1 Tratamiento del choque cardiogénico. Se recomienda:

  • Revascularización emergente (PCI o CABG) en pacientes con choque cardiogénico por falla de bomba después de STEMI independiente del tiempo de evolución. 
  • En ausencia de contraindicaciones, puede administrarse terapia trombolítica a pacientes con STEMI y choque cardiogénico que son candidatos a PCI o CABG. 
  • Es razonable el uso de balón de contrapulsación aórtico en pacientes con choque cardiogénico después de STEMI que no se estabilizaron rápidamente con la terapia farmacológica. 
  • Podría ser razonable el uso de dispositivos alternativos de asistencia del ventrículo izquierdo para soporte circulatorio en choque cardiogénico refractario. 

8.2 Terapia con cardio-desfibrilador implantable antes del alta. Se recomienda en pacientes que desarrollen taquicardia ventricular sostenida (TVS) o fibrilación ventricular (FV) por más de 48 horas después de STEMI (siempre y cuando se haya descartado como causa de la arritmia: isquemia transitoria o reversible, re infarto o trastornos metabólicos).

8.3 Marcapaso en STEMI. Se recomienda implantar marcapaso temporal en bradi-arritmias sintomáticas sin respuesta a la terapia médica. 

8.4 Tratamiento de pericarditis luego de STEMI
  • Se recomienda usar ASA para el tratamiento. Podría ser razonable la administración de acetaminofén, colchicina o analgésicos narcóticos si ASA (aún a dosis altas), no es efectiva. NO USAR glucocorticoides o AINES (potencialmente peligrosos).

8.5 Anticoagulación.

(Éstas recomendaciones son aplicables a los pacientes que reciban stents intracoronarios durante PCI. La duración de terapia antiplaquetaria dual más allá de 14 días en pacientes sin implantación de stent, tratados con trombolisis solamente o sin terapia de reperfusión, no ha sido estudiado

Se recomienda:
  • Anticoagulación con antagonistas de la vitamina K a los pacientes con STEMI y fibrilación auricular con CHADS2# mayor o igual de 2, válvulas cardíacas mecánicas, tromboembolia venosa o trastorno de hipercoagulabilidad. 
  • Que la duración de la triple terapia anti-trombótica (antagonista de vitamina K, ASA e inhibidor del receptor P2Y12) sea minimizado para disminuir riesgo de sangrado. 
    • Ésta recomendación ésta sujeta al tipo de stent implantado. Después del periodo de presentación inicial, considerar terapia con antagonistas de la vitamina K y un único agente plaquetario. Para pacientes tratados con trombolisis, considerar terapia triple por 14 días y posteriormente, antagonista de la vitamina K más un agente antiplaquetario único.
Es razonable, el uso de terapia anticoagulante con antagonista de vitamina K en pacientes con STEMI y trombo mural asintomático en ventrículo izquierdo. 

Podría ser razonable:
  • La anticoagulación en pacientes con STEMI y aquinesia o disquinesia apical anterior. 
  • La anticoagulación con INR entre 2 a 2,5 en pacientes con STEMI y terapia antiplaquetaria dual.

9. Evaluación del riesgo después de STEMI: recomendaciones. 

  • Se recomienda efectuar prueba no invasiva de inducción de isquemia antes del egreso para evaluar la presencia y extensión de isquemia inducible en pacientes con STEMI a quienes no se les haya realizado angiografía coronaria y que no tengan condiciones de alto riesgo que la indicaran desde el principio. 
  • Podría ser razonable: 
    • Efectuar prueba no invasiva de inducción de isquemia antes del egreso para evaluar la significancia funcional de una estenosis arterial (no culpable ni infartada) previamente identificada en arteriografía. 
    • Efectuar prueba no invasiva de inducción de isquemia antes del egreso para guiar la prescripción de ejercicio.
9.2 Evaluación de la función ventricular. Se recomienda evaluar la fracción de eyección a todos los pacientes con STEMI. 

9.3 Evaluación del riesgo de muerte súbita cardíaca. Se recomienda que los pacientes con fracción de eyección reducida inicialmente, (posibles candidatos a desfibrilador implantable) sean re-evaluados 40 ó más días después del egreso para ver la evolución de su fracción de eyección. 

10. Plan de seguimiento pos-hospitalización: recomendaciones. 

Se recomienda rehabilitación cardiaca basada en ejercicio como parte de la prevención secundaria a pacientes con STEMI y un plan de cuidado que incluya adherencia, nutrición, actividad física y estrategias de prevención secundaria. Insistir en la suspensión del hábito del tabaquismo (activo y pasivo). 

Comentarios

  1. Tengo varias dudas:
    - La dosis de ASA recomendada es de 81mg (idealmente); no hay problema utilizando la dosis habitual de 100mg?
    - En cuanto al clopidogrel es en >de 75 años que no se da dosis de carga? (en ambos pusiste < de 75 años).
    - Yo trabajo en un Hospital de 1er nivel a 2.5 horas de Medellín y no tenemos trombolisis. El día de ayer tuve un paciente con IAMST y al ingreso lo manejé con 300mg de ASA, 300mg de clopidogrel, 40mg de lovastatina, 20mg de enalapril y le apliqué 70mg de enoxaparina. Es necesaria la enoxaparina desde el ingreso o pude haberla omitido y que se la aplicaran en el lugar donde iba a ser intervenido? (La verdad es que la enoxaparina que utilicé era una muestra médica porque en el hospital no la han querido comprar).
    - Esta ya es una duda para nada clínica, solo por curiosidad: En el texto ponés BIVALIDURINA, el Dr. Senior pone BIVALURIDINA, y en los textos leo BIVALIRUDINA; a la final cómo es?
    Muchísimas Gracias!

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  2. Me podrias pasar un link para descargarla en español?

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