GUÍAS RECIENTES (2013): Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012


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Título de la Guía Original:  Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2013.

Publicada en: www.ccmjournal.org February 2013 • Volume 41 • Number 2.


La sepsis es definida como la presencia probable o documentada de infección junto con manifestaciones sistémicas de la misma. Es una respuesta inmune sistémica deletérea secundaria a infección, que puede llevar a sepsis severa, definida como sepsis más disfunción orgánica inducida por sepsis o hipoperfusión tisular.

Choque séptico: sepsis severa más hipotensión que no mejora con fluido terapia.

Hipotensión inducida por sepsis: presión arterial sistólica <90 o presión arterial media <70 o disminución de la presión sistólica mayor de 40 mmHg o menos que 2 desviaciones estándar debajo de lo normal para la edad en ausencia otras causas de hipotensión.

Hipoperfusión tisular inducida por sepsis: definida como hipotensión inducida por infección, lactato elevado, u oliguria.



  • Resucitación temprana del paciente séptico durante las seis primeras horas después de su reconocimiento.


Tratar a los pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis, definida como hipotensión que persiste después de reto de volumen inicial o lactato mayor de 4 mmol/l. Durante las primeras seis horas de resucitación, las metas son:

         - Presión venosa central entre ocho y 12 mmHg. Si el paciente está en ventilación mecánica, presión venosa central de 12 a 15 mmHg. La disminución de la taquicardia en el  séptico es un marcador útil de mejoría del llenado intravascular.

         - Presión arterial media mayor de 65 mmHg.

         - Gasto urinario mayor igual que 0,5 ml por kilo por hora.

         - Saturación de oxígeno de la vena Cava Superior o saturación mixta de oxígeno entre 70 o 65%, respectivamente.  Ambos,  son marcadores de un adecuado volumen intravascular en presencia de hipoperfusión tisular. De no alcanzarse esta meta, se debe recurrir a la infusión de dobutamina, a un máximo de 20 µg por kilo por minuto, o transfusión de glóbulos rojos empacados para alcanzar un hematocrito mayor igual de 30%.

         - Se sugiere guiar la resucitación con lactato. Una resucitación óptima tratará de normalizarlo. Éste es un marcador de hipoperfusión tisular. Puede usarse como alternativa a la presión venosa central.


Hemocultivos

Tomarlos previo a terapia antibiótica. Los cultivos pueden esterilizarse  pocas horas después de la primera dosis de antimicrobiano.

         - Obtener el mismo aislamiento desde un dispositivo de acceso vascular central y otro periférico, aumenta la probabilidad que el germen aislado sea el responsable. Si el hemocultivo del dispositivo de acceso vascular central es más tempranamente positivo que el dispositivo periférico, más de dos horas antes, eso implica que el acceso vascular probablemente es la fuente de infección.

         - El volumen de sangre recomendado por cultivos es de 10 ml.

         - Los cultivos cuantitativos o semicuantitativos de secreciones de tracto respiratorio se recomiendan para el diagnóstico de neumonía asociada al ventilador, pero su valor diagnóstico no es claro.

         - Pro calcitonina. Su utilidad para discriminar el patrón inflamación aguda de sepsis de otras causas de inflamación generalizada no ha sido demostrada.

         - Uso de 1,3 B-D glucano. Esta prueba ha mostrado resultados positivos, en términos de rapidez de su resultado más que el cultivo estándar. Su principal dificultad radica en los falsos positivos detectados cuando hay colonización.

Identificación y control del foco séptico:

         - Realizar los estudios de imagen apropiados para confirmar el foco de infección. Debe efectuarse un diagnóstico anatómico específico y controlarlo de forma emergente (en el caso de infección necrosante de tejidos blandos, peritonitis, colangitis, infarto intestinal).  La intervención debe llevarse a cabo dentro de las primeras 12 horas después del diagnóstico.

         - En el caso de necrosis peri pancreática presumiblemente infectada, se recomienda tener una conducta expectante mientras se delimita el tejido viable y no viable, previo al drenaje. 

         - Cuando se requiere control de la infección en un paciente gravemente séptico, debe utilizarse la intervención más efectiva con el mínimo insulto fisiológico (por ejemplo, drenaje percutáneo preferible sobre drenaje quirúrgico de un absceso).

Antibióticos:

Administrar terapia de amplio espectro dentro de la primera hora de reconocimiento del choque séptico y sepsis grave sin foco séptico. Con cada hora de retraso para el inicio de antibióticos, aumenta sustancialmente la mortalidad.

         - Los patógenos más comunes que causan choque séptico en pacientes hospitalizados son bacterias gram positivas, seguidas por gram negativas y microorganismos bacterianos mixtos.

         - Si se considera Candida spp como gente etiológico probable usar terapia antifúngica empírica. El uso de equinocandinas se prefiere en pacientes con enfermedad grave, en aquellos tratados previamente con agentes antifúngicos y cuando se sospecha la presencia de Candida glabrata.

         - Los factores de riesgo para candidemia: estado neutropénico o inmunocomprometido, terapia antibiótica intensa previa y colonización de múltiples sitios.

         - Reevaluación diaria de la terapia antimicrobiana para descalamiento cuando sea apropiado. Esta práctica no sólo favorece el perfil de resistencia de las bacterias sino que también reduce la probabilidad que el paciente desarrolle super infección con otros organismos resistentes o patógenos, tales como Candida Spp, Clostridium difficile, o Enterococo faecium resistente a vancomicina.

         - Terapia antibiótica combinada: usar dos familias distintas de antibióticos (agente beta-lactámico con un macrólido, fluoroquinolona, o aminoglucósido). Esta estrategia está especialmente recomendada para pacientes con infección por Pseudomonas aeruginosa.

         - Los clínicos deben ser conscientes que los de hemocultivos serán negativos en un significativo porcentaje  de casos de sepsis severa o choque séptico (cercano al 50%); muchos de estos casos son muy probablemente causados por bacterias u hongos.




Prevención de infección.

         - Se sugiere el uso de descontaminación oral selectiva y descontaminación digestiva selectiva como métodos para reducir la incidencia de neumonía asociada al ventilador. Esta estrategia, debe ser aplicada en lugares donde ha mostrado ser efectiva.

         - Se recomienda el uso de gluconato de clorhexidina para descontaminación oro faríngeo.

(Las recomendaciones anteriores no han podido ser demostradas como efectivas en los distintos estudios)



Terapia hídrica:

         - Resucitación inicial con cristaloides considerando la adición de albúmina en pacientes que requieran cantidades sustanciales de cristaloides para mantener presión arterial media (ésta recomendación está basada en un meta análisis publicado en el año 2011, volumen 39 en la misma revista que publica las presentes guías)

         - Evitar la formulación de Hetastarch (Estudios VISEP, CRYSMAS, 6S y CHEST no mostraron ningún efecto o incluso aumento de mortalidad)

         - Se recomienda Reto de volumen inicial en pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis y en aquellos con sospecha de hipovolemia, para alcanzar un mínimo de 30 ml/kg  de cristaloides (algunos pacientes pueden necesitar administración más rápida y cantidades mayores).

         - Las medidas más efectivas para determinar una adecuada reanimación hídrica son la variación de la presión de pulso y la variación de volumen sistólico.




Vasopresor:

         - Norepinefrina es el vasopresor de primera línea para mantener la presión arterial media mayor de 65mmHg.  Esa meta es relativa. Por ejemplo, en un paciente con hipertensión arterial no controlada esta presión arterial media puede ser demasiado baja. Es importante evaluar, además de la presión arterial, la perfusión global y regional, las concentraciones de lactato, la perfusión dérmica, el estado mental y el gasto urinario. 

         - Aunque lo ideal es usar volúmenes altos de líquidos para compensar el choque séptico, a menudo es necesario usar un vasopresor inicial de emergencia, cuando el choque es grave y la presión diastólica es demasiado baja.

         - Podría ser razonable, de requerirse un vasopresor adicional, añadir epinefrina.

         - La vasopresina mayor de 0,03 U/min, puede sumarse a la norepinefrina para aumentar la presión arterial media a rango adecuado y disminuir la dosis de norepinefrina.

         - Las bajas dosis de vasopresina no se recomiendan como vasopresor inicial para la sepsis;  su uso se restringe a las situaciones de choque refractario a dosis mayores de 0,03 a 0,04 U/minuto.

         - No se recomienda el uso de dopamina salvo en circunstancias altamente seleccionadas como pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa.

         - El uso de fenilefrina no se recomienda de rutina excepto en arritmia seria asociada a norepinefrina; cuando se conoce de antemano que el paciente tiene gasto cardiaco alto y presión arterial baja o terapia de salvamento cuando la terapia con vasopresores/inotrópicos y bajas dosis de vasopresina (todos juntos) han fallado para alcanzar la meta de presión arterial.

         - La dopamina incrementa la presión arterial media y el gasto cardiaco por incremento del volumen sistólico y la frecuencia cardiaca; en cambio la norepinefrina incrementa la presión arterial media por su efecto vasoconstrictor con poco cambio en la frecuencia cardiaca y menos incremento del volumen sistólico en comparación con dopamina.

         - La norepinefrina es más potente que la dopamina y puede ser más efectiva en reversar la hipotensión.

         - La dopamina es particularmente útil en pacientes con función sistólica comprometida pero causa más taquicardia y puede ser más arritmogénica. Puede influenciar la respuesta endocrina del eje hipotálamo hipófisis con efectos inmunosupresores.
         
          - La epinefrina es una opción válida. Aunque estudios en animales han sugerido efectos deletéreos sobre la circulación esplácnica y la producción de hiperlactatemia, no hay evidencia de peores desenlaces con este fármaco. El efecto sobre el lactato, tiene que ver con el estímulo a los receptores beta adrenérgicos en el músculo esquelético, incrementando el metabolismo aeróbico. En pacientes que usen este medicamento, no debe usarse el aclaramiento del lactato como guía para la resucitación.

         - La Fenilefrina, tiene efectos sobre el receptor alfa adrenérgico, y es el medicamento que menos produce taquicardia; puede disminuir el volumen sistólico y por ello no es recomendable su uso de rutina.

         - El método de monitorización ideal en el choque séptico, es el catéter arterial.

         - Se recomienda el uso de dobutamina en presencia de disfunción miocárdica o signos de hipoperfusión a pesar de un adecuado volumen intravascular y presión arterial media. No se ha demostrado su utilidad en el uso de rutina en choque séptico sin las condiciones anteriormente descritas.



Uso de corticoides:

Podría ser razonable evitar el uso de hidrocortisona intravenosa en pacientes con choque séptico si hubo adecuada resucitación con fluidos y uso de vasopresor. Si a pesar de las medidas anteriores, nos alcanzan las metas adecuadas, la dosis de hidrocortisona intravenosa es a 200 mg/día en infusión continua. Parece que esta estrategia disminuye el incremento de la glucemia y del sodio sérico.

         -  El estudio CORTICCUS que falló para demostrar beneficio en mortalidad con el uso de esteroide, no contempló una distribución de los pacientes en relación a su presión arterial, involucrando pacientes relativamente sanos.

         - No está indicada la realización de la prueba de estimulación con ACTH 
para identificar al grupo de pacientes que deben recibir hidrocortisona.

         - Si se usó terapia con esteroides, suspenderlos cuanto se retire el vasopresor.

TABLAS SUPLEMENTARIAS

















Para citas médicas con el autor de éste blog, en Medellín-Colombia: 




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