GUIAS AMERICANAS 2013, ACP: Diagnóstico de la enfermedad coronaria isquémica estable


1) Antes de someter a pruebas de estratificación al paciente, efectúe ante el síntoma dolor torácico, una historia y examen físico completos para estimar la probabilidad de enfermedad coronaria isquémica.

2) Las decisiones que se tomen con relación al paciente, deben ser compartidas en términos de riesgos, beneficios y costos.

3) Cuando nos enfrentemos a un paciente con angina aguda, debemos clasificarla como estable o inestable; si el paciente tiene angina inestable, debe a su vez clasificarse en alto, moderado o bajo riesgo.

4) A todo paciente con dolor torácico sin una causa extra cardíaca obvia, debe practicársele un electrocardiograma.


Escenarios:
  • Riesgo bajo?
    • Electrocardiograma interpretable?
      • Funcionalidad física moderada
        • No comorbilidades incapacitantes?
          • Prueba de esfuerzo
  • Riesgo intermedio o enfermedad coronaria isquémica estable y conocida?
    • Electrocardiograma interpretable? (sin bloqueo de rama izquierda o marcapaso ventricular).
      • Funcionalidad física moderada
        • No comorbilidades incapacitantes?
          • Prueba de esfuerzo
    • Electrocardiograma NO interpretable
      • Funcionalidad física moderada
        • No comorbilidades incapacitantes?
          • Ecocardiografía o gammagrafía de perfusión miocárdica



  • Antecedente o sospecha de enfermedad coronaria isquémica
    • Electrocardiograma: ondas Q patológicas? arritmias ventriculares complejas?
      • Clínica: síntomas o signos sugestivos de falla cardiaca? soplo cardiaco sin diagnóstico? 
        • Ecocardiografía en reposo. 
          • No repetirla en un plazo menor a un año, salvo si el paciente presenta cambios en su estado clínico y se plantean cambios en la Terapia.


  • Enfermedad coronaria isquémica estable
    • Incapaz de hacer ejercicio?
      • Prueba de estrés farmacológico (perfusión miocárdica ó ecocardiografía)


Prueba de estrés cardíaco para evaluar riesgo en pacientes con enfermedad coronaria estable isquémica conocida que son capaces de hacer ejercicio: 


Escenarios:
a) Tolera ejercicio? Si
b) Electrocardiograma interpretable? Si

Si se cumplen a) y b): realizar PRUEBA DE ESFUERZO. La prueba de estrés farmacológico (gammagrafía, ecocardiografía, resonancia magnética ó angio-tomografía): no tienen cabida si se cumplen las condiciones a) y b)

        Efectuar prueba de estrés farmacológico con gammagrafía de perfusión miocárdica o ecocardiografía, independiente de la interpretabilidad del electrocardiograma, si no se cumple la condición a)

Si no se cumple la condición b) : GAMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA o ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS, adicional al registro electrocardiográfico. 



Prueba de estrés cardíaco para evaluar riesgo en pacientes con enfermedad coronaria isquémica estable INDEPENDIENTE de la capacidad de ejercicio: 

Escenarios

  • ¿Bloqueo de rama izquierda? = prueba de estrés farmacológica con imagen. 
  • Si el paciente se está considerando para revascularización de estenosis de arteria coronaria ya conocida, sin un claro significado fisiológico = prueba de estrés farmacológica con imagen. 
  • No hay beneficio en el uso de más de un estudio de imagen con estrés o de la combinación de un estudio de imagen y angiotomografía coronaria. 


Angiografía coronaria como estrategia inicial de evaluación de riesgo en pacientes con enfermedad coronaria isquémica estable: 

Efectuar en: 

  • Paciente con enfermedad coronaria isquémica que ha sobrevivido a muerte súbita o arritmia ventricular potencialmente amenazante de la vida.
  • Paciente con enfermedad coronaria isquémica estable y características clínicas sugestivas de enfermedad isquémica grave.


  • Considerar su pertinencia en paciente con enfermedad coronaria isquémica estable que desarrolle síntomas y signos de falla cardíaca, considerar su pertinencia. 



Angiografía coronaria para evaluar riesgo después de pruebas iniciales no invasivas: 

Efectuar si: 
Pruebas no invasivas indican alto riesgo de enfermedad coronaria isquémica y los beneficios exceden los riesgos. 

No efectuar si:

Pacientes estables que rechacen la opción de revascularización o no sean candidatos para revascularización por gravedad de comorbilidades. 

Pacientes estables que tengan fracción de eyección preservada (fracción de eyección mayor al 50%) y criterios de bajo riesgo en las pruebas no invasivas. 

Pacientes con criterios de bajo riesgo y sin pruebas no invasivas previas. 

Pacientes asintomáticos sin evidencia de isquemia en pruebas no invasivas. 





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