GUIAS AMERICANAS (2013). Enfermedad por Reflujo gastroesofágico





Definiciones: 


Enfermedad por reflujo gastro-esofágico: síntomas o complicaciones que resultan del reflujo de contenido gástrico al esofágo o más allá, hacia la cavidad oral (incluyendo la laringe y el pulmón). 

Se divide en:

- Reflujo gastro-esofágico no erosivo: presencia de síntomas sin erosiones endoscópicamente detectables. 

- Reflujo gastro-esofágico erosivo: síntomas y erosiones. 

Antes de considerar ERGE como causa de dolor torácico, debe descartarse enfermedad cardiovascular. 

El síntoma "atípico" más frecuente es la dispepsia

El mayor factor de riesgo es la obesidad (incluso para carcinoma esofágico y del cardias gástrico)

DIAGNÓSTICO: 


Está indicado el uso de terapia empírica con inhibidor de bomba de protones en pacientes con pirosis y regurgitación. Sin embargo, la ausencia de mejoría no descarta el diagnóstico. 

No está indicado el esófago baritado. Su uso se restringe a pacientes en quien se evalúa DISFAGIA o complicaciones como estenosis o anillo de Shatzcke.

La endoscopia solo está indicada cuando hayan síntomas que sugieran neoplasia o cuando exista alto riesgo de complicaciones. Su repetición seriada, no está indicada (salvo que hayan factores de riesgo para esófago de Barrett como: adulto mayor de 50 años, síntomas por más de 5-10 años, obesidad y género masculino)

No está indicada la toma de biopsias distales de esófago, ni la tamización de rutina de infección por H Pylori, así como el tratamiento empírico para éste último. 

La manometría esofágica tiene papel en la evaluación pre-operatoria, pero no para el diagnóstico de ERGE.

Cuándo solicitar Ph-esofágica: 1) Antes de considerar cirugía endoscópica o quirúrgica en pacientes con RGE no erosivo; 2) Cuando haya refractariedad al tratamiento con inhibidor de bomba de protones (IBP); 3) Cuando no haya claridad sobre el diagnóstico y se requiera correlacionar síntomas con ocurrencia de reflujo. 

Para qué sirve Ph-metría esofágica: para esclarecer la relación entre síntomas y reflujo gastroesofágico.

TRATAMIENTO: 

Alto nivel de evidencia: 1) Tratamiento por 8 semanas con IBP para alivio sintomático y curación de la esofagitis erosiva. NO HAY DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE LOS DISTINTOS IBP; 

Moderado nivel de evidencia: 1) Reducción de peso, si hay sobrepeso; 2) Toma de IPB 30-60´ antes del desayuno y/o la cena, titulando la dosis (hasta 2 veces al día); 3) Terapia permanente con IBP está indicado en pacientes con ERGE que continuen con síntomas al suspender el medicamento y en pacientes con complicaciones como esofagitis erosiva o esófago de Barrett; 3) El uso de antagonistas del receptor de histamina (H2RA) puede ser usada como terapia de mantenimiento en pacientes SIN erosiones esofágicas y que experimenten alivio sintomático; 4) El uso de proquinéticos y baclofén, no tienen cabida de forma empírica; 5) No existe papel del sucralfato, salvo que se trate de una paciente gestante con ERGE. Aún así, el uso de IBP se considera seguro en el embarazo. 

Bajo nivel de evidencia: 1) Elevación de la cabecera de la cama y evitar alimentos 2-3 horas antes de la hora de dormir en pacientes con ERGE nocturno; 2) Remisión del paciente cuando haya ERGE refractario; 3) Disminuir IBP a la menor dosis efectiva (incluye cursos de tratamiento intermitentes o a demanda); 4) Usar H2RA en dosis nocturna, junto con la dosis diurna de IBPs en pacientes con ERGE nocturno. Sin embargo, puede ocurrir taquifilaxis después de varias semanas de uso. 

Sin evidencia: la eliminación de alimentos que supuestamente agravan ERGE (chocolate, cafeina, alcohol, comidas ácidas o picantes...). Es razonable, si alguno de estos alimentos, son correlacionados con síntomas por parte del paciente. 

** Opciones médicas para pacientes con ERGE con incompleta respuesta a IBPs: 

- H2RA a la hora de dormir (ya descrito arriba).
- Terapia proquinética: 
Metoclopramida (incrementa la presión del esfínter esofágico inferior, mejora peristalsis esofágica y aumenta vaciamiento gástrico). No se ha demostrado su utilidad como coadyuvante. Puede provocar: mareo, agitación, irritabilidad, depresión, distonías, disquinesia tardía (<1%). EN AUSENCIA DE GASTROPARESIA NO TIENE UTILIDAD.
Domperidone. Agonista de dopamina con acción periférica. Su eficacia es similar a metoclopramida. No hay datos concretos de su utilidad en ERGE. Se recomienda la monitorización del QT por su pequeño riesgo de producir arritmias ventriculares y muerte súbita. 

Baclofén. GABA (b) agonista. Ha demostrado ser efectivo en ERGE por su capacidad para reducir las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior y episodios de reflujo. Disminuye el número de eventos de ácido postprandial y eventos de reflujo no ácido, actividad de reflujo nocturno. Su uso está limitado por mareo, somnolencia y constipación. Dosis: 5 - 20 mg tid.

OPCIONES QUIRÚRGICAS. 

Alto nivel de evidencia: 1) La cirugía es una opción de tratamiento de largo plazo en pacientes con ERGE; 2) NO está recomendada en pacientes que no responden a IBP.

  Moderado nivel de evidencia: 1) Ph-metría está indicada en pacientes que vayan a ser llevados a cirugía sin evidencia de esofagitis erosiva; 2) La manometría esofágica permite descartar acalasia o compromiso por esclerosis sistémica; 3) En pacientes obesos con ERGE se prefiere la realización de bypass gástrico como cirugía preferida; 4) No está indicada la fundoplicación o la cirugía endoscópica en ERGE, como alternativas a tratamiento médico o quirúrgico tradicionales. 

RIESGOS POTENCIALES ASOCIADOS CON IBPs

- Eventos potenciales: cefalea, diarrea y dispepsia (<2%). Se sugiere cambiar a otro IBP en caso que ocurran. 

- Otros eventos: deficiencias vitamínicas (B12)* y minerales; infecciones adquiridas en la comunidad (neumonía, diarrea), fracturas de cadera y osteoporosis. 

* El primer paso en la absorción de cobalamina, requiere ácido gástrico y pepsina, para liberar la cobalamina de los alimentos. 

Alta evidencia: IBP no necesita suprimirse en pacientes con uso de clopidogrel y no se ha asociado de forma consistente con eventos cardiovasculares adversos. 

Moderada evidencia: 1) Los pacientes con osteoporosis conocida pueden continuar con IBPs*. Se sugiere cambiar el medicamento siempre y cuando el paciente tenga factores de riesgo adicionales para osteoporosis**; 2) IBPs pueden ser factor de riesgo para infección por C difficile: usarlos con precaución en pacientes en riesgo (adultos frágiles, mayores de 65 años y comorbilidades). Algunos estudios sugieren mayor susceptibilidad a infecciones como Salmonella, Campylobacter, E Coli, V cholerae y Listeria; 3) El uso a corto plazo de IBPs aumenta el riesgo de neumonía adquirida en la comunidad. Sin embargo ese riesgo no es elevado a largo plazo.

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* Los estudios no sugieren un papel causal de osteoporosis por IBPs. 

** La reducción en el ácido gástrico se asocia a disminución de la liberación de calcio ionizado de las sales de calcio y las proteínas ligadoras de calcio. Aunque no puede atribuirse la osteoporosis a IBPs, "podría" aumentar el riesgo de la misma, en presencia de otros factores de riesgo (nivel débil de evidencia)

PRESENTACIONES EXTRA-ESOFÁGICAS DE ERGE: ASMA, TOS CRÓNICA Y LARINGITIS.

Moderada evidencia: 1) ERGE es un potencial co-factor en pacientes con asma, tos crónica o laringitis. Sin embargo, debe efectuarse una evaluación cuidadosa buscando establecer causas alternativas a ERGE en dichas condiciones; 2) No bastan los hallazgos laringoscópicos, para diagnosticar una laringitis por reflujo; 3) La cirugía no se recomienda para tratar síntomas extra-esofágicos de ERGE en pacientes que no respondieron a IBPs


ERGE REFRACTARIO AL TRATAMIENTO CON IBPs.

El 40% de pacientes con ERGE, tratados con IBPs no mejoran de sus síntomas. Sin embargo, sólo el 60% de los pacientes es totalmente adherente a la terapia.

20% de pacientes considerados refractarios, mejoran con doblar la dosis del IBP. 

Moderada evidencia: 1) El primer paso en ERGE refractario, es la optimización de IBPs; 2) La endoscopia digestiva superior debe ser efectuada en pacientes refractarios con síntomas típicos o dispépticos para excluir patologías distintas a ERGE; 3) Si predominan los síntomas extra-esofágicos que no ceden con IBPs, considerar otra etiología desde órganos de los sentidos y vías respiratorias. En éste escenario está indicado el monitoreo ambulatorio de reflujo*; 4) Si la endoscopia (practicada en pacientes con síntomas típicos) y la consideración de etiologías alternativas, no arrojan resultados, considerar la solicitud de "monitoreo ambulatorio de reflujo" (con éste examen puede establecerse la cantidad de reflujos y su relación con los síntomas); 5) La cirugía no está indicada para tratar síntomas extra-esofágicos de ERGE en pacientes que NO responden a la supresión ácida por IBPs

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* El "monitoreo ambulatorio de reflujo" permite: a) determinar fallo del tratamiento a la supresión de carga ácido, y así, titular IPB; b) demostrar que la causa de los síntomas no es el reflujo ácido sino el reflujo no-ácido; c) descartar reflujo. 

Si el paciente persiste relatando "pirosis" a pesar de descartar reflujo, se considera el diagnóstico de "pirosis funcional"

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Baja evidencia: 1) El uso de prueba terapéutica con IBP para tratar síntomas típicos de ERGE con síntomas extra-esofágicos; 2) La endoscopia no hace diagnóstico de asma/tos crónica o laringitis asociada a ERGE; 3) Monitorización del reflujo debe considerarse antes de una prueba terapéutica con IBPs en pacientes con síntomas extra-esofágicos que no tienen síntomas típicos de ERGE; 4) A los pacientes no respondedores a IBPs deben realizársele otras pruebas diagnósticas (manejo de ERGE refractario)

Pacientes refractarios con evidencia objetiva de reflujo en progreso como causante de los síntomas, debe considerársele para terapia anti-reflujo adicional (cirugía)

Moderada evidencia: 1) El monitoreo de reflujo SIN medicación (al menos 7 días), puede efectuarse por cualquier modalidad disponible (pH o impedanciometría/ph). Cuando se efectúa con medicación, se recomienda monitoreo con impedanciometría-pH para diagnosticar reflujo no ácido*.

* La guía recomienda (sin gran respaldo en estudios), baclofén, para reflujo no ácido. 

COMPLICACIONES ASOCIADAS CON ERGE.


Moderada evidencia: 1) Usar la clasificación de Los Ángeles para describir la apariencia endoscópica de la esofagitis erosiva. 

Baja evidencia: 1) Esofagitis grado A (L.A), amerita estudios adicionales para confirmar ERGE; 2) Luego de un curso de terapia anti-secretoria, en un paciente con ERGE erosiva grave (L.A C o D), debe repetirse EDS para descartar esófago de Barrett; 3) La terapia continua con IBP se recomienda luego de la dilatación endoscópica para estenosis péptica y anillo esofágico inferior (Schatzki) para mejorar la disfagia y reducir la repetición de dilataciones; 4) Los corticoides intralesionales pueden ser usados en estenosis refractarias y complejas por ERGE; 

Moderada evidencia: 1) Pacientes con ERGE y alto riesgo según perfil epidemiológico, tienen indicada la tamización para esófago de Barrett; 2) Los síntomas del paciente con esófago de Barrett pueden ser tratados en forma similar a aquellos que no lo presentan; 3) Pacientes con esófago de Barrett deben ser vigilados periódicamente, según las guías. 


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