GUIAS AMERICANAS 2013: GUIAS GOLD - MANEJO DE LAS EXACERBACIONES




CAPITULO 5. MANEJO DE LAS EXACERBACIONES. 


Se define como evento agudo caracterizado por agravamiento de los síntomas respiratorios del paciente, más allá de las variaciones día a día, y que conlleva a cambios en la medicación. 

Aceleran la tasa de declinamiento de la función pulmonar. Se asocian a aumento de mortalidad (especialmente en aquellos que se hospitalizan).

Pueden ser precipitadas por varios factores, entre ellos: infecciones virales del tracto respiratorio superior e infección del árbol traqueo-bronquial. 
Casi un tercio de las causas de exacerbación no logra ser identificada. 

Los pacientes que presentan dos o más exacerbaciones en un año, se les denomina "exacerbadores frecuentes"

Otras condiciones que simulan o agravan las exacerbaciones son: neumonía, falla cardíaca, embolia pulmonar, falla cardíaca congestiva, arritmia cardíaca, pneumotorax, derrame pleural, interrupción de la terapia habitual..

El diagnóstico es clínico: se basa en los cambios agudos en disnea, tos y producción de esputo. 

La gravedad de la exacerbación puede ser clasificada según el contexto clínico (gravedad espirométrica del paciente, duración de los síntomas actuales, número de exacerbaciones en el año, comorbilidades, tratamiento previo y uso previo de ventilación no invasiva) y los signos clínicos de gravedad (uso de músculos accesorios, movimiento torácico paradójico, cianosis nueva o agravada, edemas, inestabilidad hemodinámica y estado mental en deterioro).

-- Panel de ayudas diagnósticas en exacerbación: 

- Oximetría de pulso
- Rx de torax
- Electrocardiograma
- Leucograma
- Esputo purulento: indicación de antibiótico. En pacientes GOLD 3 y 4, los gérmenes piógenos más comúnmente involucrados son Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis; Pseudomonas aeruginosa es otro germen a tener en cuenta. Si una exacerbación no responde al tratamiento, está indicada la toma de gram y cultivo de esputo. 

- No está indicada la espirometría en el momento de exacerbación. 

MÁS DEL 80% DE LAS EXACERBACIONES PUEDEN SER MANEJADAS AMBULATORIAMENTE. 

-- Indicaciones de admisión hospitalaria (v. tabla 5.3)

- Incremento marcado de la intensidad de los síntomas (súbito desarrollo de disnea)
- EPOC grave subyacente
- Signos clínicos como cianosis o edemas periféricos
- Falla de una exacerbación en responder a la terapia médica inicial. 
- Presencia de comorbilidades graves (falla cardíaca o arritmias)
- Exacerbaciones frecuentes
- Edad avanzada
- Mal soporte social. 

El tratamiento broncodilatador adecuado es el uso de b2 agonistas de corta acción con o sin anticolinérgicos de corta acción (evidencia C). No hay estudios que hayan evaluado el uso de broncodilatadores de larga acción con/sin corticoides inhalados. 

- En pacientes más enfermos, se recomienda la nebulización. 
- Cuando hay insuficiente respuesta a los broncodilatadores de corta acción, está indicado el uso de teofilina intravenosa (segunda línea de terapia, evidencia B)...  sin embargo sus efectos adversos son frecuentes. 

Los corticoides sistémicos y los antibióticos pueden acortar el tiempo de recuperación, mejorar la función pulmonar (VEF1) e hipoxemia arterial (PaO2) y reducir el riesgo de recaidas tempranas, fallo terapéutico y estancia hospitalaria. 

- Prednisolona: 30-40 mg/día por 10-14 días (evidencia D)... NUEVO: No hay datos concluyentes de la duración mínima del corticoide en exacerbación. 
- Budesonida nebulizada, es una alternativa al uso de corticoide oral (aunque es más costosa).
- El uso de antibiótico es controvertido.

Las exacerbaciones pueden ser prevenidas: suspensión del tabaquismo, vacunación contra pneumococo e influenza, conocimiento de la adecuada terapia broncodilatadora y tratamiento con b2 de larga acción con o sin corticoides inhalados; uso de inhibidor de fosfodiesterasa 4

-- Antibióticos: 

Su uso está soportado cuando los pacientes presenten signos clínicos de infección bacteriana (incremento de la purulencia del esputo). Según una revisión sistemática, referenciada en la guía, los antibióticos reducen mortalidad en un 77% (referencia 437). Los pacientes con exacerbaciones que requieren ventilación mecánica (invasiva o no), tiene mayor mortalidad y mayor incidencia de neumonía asociada a los cuidados de la salud CUANDO NO RECIBEN ANTIBIÓTICOS. 

* El uso de antibiótico está indicado: si hay incremento de la disnea, el volúmen del esputo y la purulencia (evidencia B); si los pacientes tienen dos de los síntomas cardinales (uno de ellos aumento de la purulencia del esputo, evidencia C); si los pacientes requieren ventilación mecánica (invasiva o no, evidencia B). 
* La duración del antibiótico es usualmente entre 5-10 días. 

* Esquemas: aminopenicilina (con o sin clavulánico), macrólido o tetraciclina.

* En pacientes "exacerbadores frecuentes", con grave limitación de la vía aérea y/o exacerbaciones que ameriten ventilación mecánica: está indicada la toma de cultivos de esputo para descartar infección por P aeruginosa. 

-- Tratamientos adyuvantes: balance hídrico, anticoagulación (si es necesario), soporte nutricional. 

-- Soporte respiratorio: 

* Oxigeno-terapia: titular para mantener oxigenación entre 88 y 92%. 

* Soporte ventilatorio. Algunos pacientes requerirán traslado a UCI (v abajo, tabla 5.6). No se recomienda el uso de estimulantes respiratorios en falla ventilatoria. 

* Ventilación mecánica no invasiva. NUEVO: la VNI tiene una tasa de éxito del 80-85%; mejora la acidosis respiratoria, disminuye la frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio y la gravedad de la disnea, así como reduce la neumonía asociada al ventilador y la estancia hospitalaria (evidencia A). También se reducen la mortalidad y la tasa de intubación (evidencia A). Ver abajo en la tabla 5.7, las indicaciones para ventilación mecánica no invasiva. 

* Ventilación mecánica invasiva. Sus indicaciones se consignan en la tabla 5.8. La mortalidad aguda entre pacientes con EPOC y falla respiratoria, es más baja que la mortalidad entre pacientes ventilados por causas diferentes a la EPOC. Encuentre en la guía, mayores datos acerca de "weaning" o liberación de ventilación mecánica. 

-- Descarga hospitalaria y seguimiento: v tabla 5.9 y 5.11

-- Prevención de exacerbaciones: 
- Suspensión del tabaquismo
- Vacunación (anti-pneumococo y anti-influenza)
- Educación sobre uso de la terapia broncodilatadora
- Tratamiento con broncodilatadores de larga acción. 
- Rehabilitación pulmonar temprana: mejora el estado general de salud y la capacidad de ejercicio.







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