GUIAS AMERICANAS (2013): GUÍAS GOLD



Primera Parte


NIVELES DE EVIDENCIA
A. Estudios aleatorizados. Información "más" sedimentada. 
B. Estudio aleatorizados, con pocos pacientes. Información "menos sedimentada".
C. Estudios no aleatorizados. 
D. Consenso de expertos. 

CAMBIOS SIGNIFICATIVOS: 

-- Una exacerbación grave, requiriendo admisión hospitalaria es suficiente para indicar alto riesgo para subsecuentes exacerbaciones. 

-- Ya no se clasifica el EPOC en estadios sino en grados (la clasificación no se basa solamente en el VEF1).

-- Enfatizan en las terapias no farmacológicas. 

-- Diferencian el tratamiento de pacientes con EPOC y otras comorbilidades (EPOC con enfermedad cardiovascular, osteoporosis, ansiedad y depresión, neoplasia pulmonar, infecciones, síndrome metabólico y diabetes)
Se reconoce el papel etiológico, no solo del tabaquismo, sino también de la combustión de biomasa y productos químicos. 



CAPITULO 1. DEFINICIÓN Y GENERALIDADES. 
Enfermedad prevenible y tratable. Limitación del flujo aéreo persistente y progresiva, con respuesta inflamatoria crónica (cambió la definición, antes  era obstrucción "no reversible")

La mejor forma de evaluar la limitación del flujo aéreo es con la espirometría, pues es una prueba altamente reproducible.  Se clasifica según la razón fija (fixed ratio) postbroncodilatador FEV1/FVC <0,70 para definir "obstrucción". La limitación de éste método es que pueden "sobrediagnosticarse" más a los adultos mayores que cursan con leve disminución de la función pulmonar y "subdiagnosticarse" a los menores de 45 años. 

El término "enfisema" es un concepto patológico (destrucción de los alvéolos pulmonares). No debe ser usado en la clínica. 

Se entiende por bronquitis crónica como la presencia de tos y producción de esputo por al menos 3 meses en dos años consecutivos. Es una 

enfermedad independiente de la EPOC (puede preceder o seguir el desarrollo de limitación del flujo aéreo). La bronquitis crónica NO se diagnostica con  espirometría (estos pacientes pueden tener espirometría normal)

La EPOC podría ser el resultado de la interacción del ambiente y los genes: no todos los individuos con similar historia de tabaquismo desarrollarán la enfermedad. 

No sólo el tabaco es factor de riesgo para la EPOC: también otros tipos de tabaco (pipa, pipa de agua, marihuana...) y la infección por tuberculosis. 

Aún no es concluyente que el asma sea factor de riesgo para EPOC.

La infecciones por HIV y/o TB han mostrado acelerar el inicio de enfisema asociado a tabaquismo. 

La hiperinflación que caracteriza la EPOC, reduce la capacidad inspiratoria. Sin embargo, durante el ejercicio, la capacidad residual funcional incrementa (por el atrapamiento de aire), resultando en disnea y limitación de la capacidad para el ejercicio (hiper-inflación dinámica). Este proceso es mejorado por los broncodilatadores y por ello disminuye la disnea.

Aunque muchas exacerbaciones son desencadenadas por infección, otras condiciones (neumonía, tromboembolia, falla cardíaca aguda), pueden simular o agravar la exacerbación. 


CAPITULO 2. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN. 

El diagnóstico de EPOC es definido por una relación FEV1/FVC <0,70

La espirometría está indicada en pacientes con disnea, tos con expectoración crónica y exposición a factores de riesgo conocidos, mayores de 40 años. 

En EPOC no es válido el uso del concepto de mejoría con broncodilatador y la "reversabilidad": ésta última no ayuda a diferenciar el diagnóstico de asma, ni tampoco predice la respuesta a largo plazo de los broncodilatadores o los corticoides. 

No está demostrado el beneficio de usar la espirometría como prueba de tamización. 

La tos crónica en EPOC, PUEDE SER IMPRODUCTIVA. Y en algunos casos, la significativa limitación de la vía aerea puede desarrollarse sin la presencia de tos.

El examen físico RARA VEZ establece diagnóstico en EPOC. Los síntomas de limitación del flujo aéreo, usualmente no están presentes hasta que haya un agravamiento significativo de la función pulmonar. 

Para CLASIFICAR adecuadamente a los pacientes con EPOC (v figura 2.3), debe clarificarse:

  1. Nivel de síntomas del  paciente (escala mMRC o CAT). Ver tabla 2.4. La guia recomienda, no obstante, el test de evaluación de la EPOC ("COPD Assessment Test"), pues es un instrumento de evaluación más amplio.
  2. Evaluación espirométrica (v.tabla 2.5). VEF1<50% = alto riesgo.
  3. Evaluación del riesgo de exacerbación. A mayor limitación del flujo aéreo, mayor prevalencia de exacerbaciones. 2 ó más exacerbaciones al año, indica alto riesgo.
  4. Evaluar la co-existencia de comorbilidades. 

Puede observarse que con al menos dos variables (clasificación de disnea y riesgo de exacerbación), puede clasificarse al paciente. NO NECESARIAMENTE SE REQUIERE ESPIROMETRÍA PARA ELLO. 

Al clasificar al paciente en un cuadrante de riesgo, ubíquelo en la categoría más alta según grado GOLD o historia de exacerbaciones (si el paciente ha estado una o más veces hospitalizado por exacerbación, tiene alto riesgo). En la página 15 de la guía original, explican claramente cómo usar la figura 2.3

Valor de algunas exploraciones adicionales: 

- Los RX no establecen diagnóstico de EPOC, pero si aclara diagnósticos diferenciales. 

- El papel de la TAC, es aclarar las dudas sobre los diagnósticos diferenciales y proporcionar información técnica necesaria para la cirugía de reducción de volumen .

- La tamización para deficiencia de alfa1 antitripsina está indicada en el paciente menor de 45 años con enfisema de lóbulos inferiores. Una concentración menor 15-20% del valor normal, es sugestiva de una deficiencia homozigota. 

- BODE (índice de masa corporal, obstrucción, disnea y ejercicio), es un instrumento integral para evaluar la gravedad de la enfermedad y su impacto  en dimensiones fisiológicas amplias. 




CAPITULO 3. OPCIONES TERAPEUTICAS. 

1. Suspensión del tabaquismo: usar farmacoterapia (vareniciclina, bupropion y nortriptilina) o reemplazo con nicotina. No usar en úlcera péptica y enfermedad cardiovascular previa (nicotina).
* Está demostrado que la consejería insistente, mejora las tasas de éxito para el abandono del tabaquismo. 

2. Vacuna anti-pneumococco y anti-influenza. 

3. Rehabilitación cardiopulmonar.

4. Broncodilatadores.


  • B2 agonistas. El efecto de los B2 agonistas de corta acción, varía entre 4 a 6 horas. Mejoran VEF1. Uso restringido a exacerbación aguda; no tiene demostrado un efecto claro (y en cambio sí, importantes eventos adversos), cuando se combina con B2 de larga acción.

El incremento de la dosis del B2 agonista o anticolinérgico, puede no ser útil en la enfermedad estable. En la tabla 3.3 se encuentran las distintas presentaciones de los medicamentos.


  • Efectos adversos: taquicardia sinusal y otras alteraciones del ritmo (según la guía con pocas implicaciones clínicas?); tremor exagerado; hipocalemia (especialmente en presencia de tiazidas). No se ha demostrado, pérdida acelerada de la función pulmonar o disminución de mortalidad con el uso de B2 agonistas.


  • La elección de B2 agonista, anticolinérgico, teofilina o terapia de combinación, depende de su disponibilidad y respuesta individual al tratamiento. No parece existir diferencia clínicamente significativa entre Tiotropium y los B2 agonistas de larga acción. 
  • Los broncodilatadores de larga acción mantienen mayor alivio sintomático que los de corta acción.

Terapia de combinación con broncodilatadores: 
  • La combinación de broncodilatadores es más recomendable, que el uso de altas dosis de un solo broncodilatador. 
  • Combinar B2 agonista de corta cción y un anticolinérgico produce mayor y más sostenida mejoría en VEF, sin taquifilaxis a 90 días. 
    • Combinar B2 agonista y ancolinérgico y/o teofilina puede producir mejoría adicional en la función pulmonar y el estado pulmonar.
    • La combinación de formoterol y tiotropium tiene mayor impacto en VEF1 que sus componentes individuales. 
    • La combinación de b2 agonistas de corta acción y anticolinérgicos son superiores, comparados a cada medicación por separado. 
  • Formoterol y salmeterol mejoran significativamente VEF1, junto a volúmenes pulmonares, disnea y calidad de vida y tasa de exacerbaciones (evidencia A); no tienen efecto en mortalidad o velocidad de declinación de la función pulmonar. Salmeterol ha demostrado, por su parte la tasa de hospitalización (evidencia B). 
  • Indacaterol (con una duración de acción de 24 horas). Beta 2 agonista de larga acción (24 horas), tiene un efecto broncodilatador mayor que salmeterol y formoterol y similar a tiotropium; efecto significativo en disnea, estatus de salud y tasas de exacerbación (evidencia B). Su efecto adverso más difundido, es la presencia de tos siguiendo la inhalación.

Anticolinérgicos: 

  • El efecto de ipratropium tiene duración más prolongada (al menos 8 horas). Tiotropium tiene una duración mayor a 24 horas; reduce exacerbaciones hospitalizaciones y mejora síntomas (evidencia A); mejora la efectividad de la rehabilitación pulmonar (evidencia B). Aumenta riesgo cardiovascular? Ipratropium está asociado a sabor metálico oral. 
  • Tiotropium no demostró efecto sobre la declinación pulmonar ni aumentó riesgo cardiovascular. Tiotropium parece superior en reducir exacerbaciones en comparación con Salmeterol, pero esa diferencia fue pequeña. 
    • Efectos adversos: su poca absorción sistémica hace que se evidencien menos eventos; el principal es la xerostomía; no se ha comprobado de forma consistente la ocurrencia de síntomas prostáticos. 
    • Se reporta que Tiotropium, administrado via "Respimat mist inhaler" ha mostrado incrementar la mortalidad comparado con el placebo.
    • La solución liberada vía máscara facial, ha incrementado glaucoma agudo (por efecto ocular directo)


Metilxantinas. Papel muy debatido en ésta patología, su valor no es claro. Existe evidencia de un efecto broncodilatador modesto en EPOC estable. LA 
ADICIÓN DE TEOFILINA A SALMETEROL PRODUCE MAYOR MEJORÍA EN VEF1 Y DE LA DISNEA, QUE CON SALMETEROL SOLO. TAMBIÉN SE HA DEMOSTRADO QUE REDUCE LAS EXACERBACIONES. Aclaramiento del medicamento disminuye con la edad. Múltiples interacciones. La presentación efectiva del medicamento (en los estudios) es la de liberación lenta.


  • Aunque se evidencian cambios en la función de los músculos inspiratorios, no se ha demostrado que impacte el resultado espirométrico (usado en mono-terapia).


  • Es menos efectiva y menos tolerada que broncodilatadores de larga acción inhalados. Su uso no se recomienda si los últimos están disponibles. 
    • Efectos adversos: toxicidad es dosis dependiente; rango terapéutico estrecho; inhibidores de todo tipo de fosfodiesterasa lo que explica su multiplicidad de eventos adversos.  Arritmias auriculares y ventriculares (pueden ser fatales). Convulsiones (independiente de historial previo). Cefalea, insomnio, nauseas y pirosis (aún con teofilina en rango terapéutico). Interacciones con digitálicos, warfarina).

Corticosteroides.

Su papel en EPOC estable está restringido a determinadas indicaciones.

  • En pacientes con VEF1<60% del predicho, mejora síntomas, función pulmonar, calidad de vida y disminuye la frecuencia de exacerbaciones (evidencia A). Su retiro puede ocasionar recaída en las exacerbaciones en algunos pacientes. Su uso prolongado no impacta el declinamiento de VEF1 o la mortalidad.
  • Efectos adversos: mayor prevalencia de candidiasis oral, disfonía y fragilidad capilar de la piel. Asociado con mayor riesgo de neumonía. 
    • El uso a largo plazo de productos con triamcinolona, están asociados a reducción de la masa mineral ósea. Sin embargo, un gran estudio con seguimiento de varios años con el uso de fluticasona/salmeterol, no mostró esa asociación (v. guía original, pág 24)

Combinación corticosteroide inhalado/ terapia broncodilatadora: 

- El uso combinado de ambas sustancias es más efectiva que los componentes individuales, con mejoría de la función pulmonar, el estado de salud y la reducción de exacerbaciones en pacientes con EPOC moderado y grave (evidencia B).

- Aunque un gran estudio, falló en mostrar beneficio en mortalidad, un meta-análisis ulterior encontró que dicha terapia reduce mortalidad (evidencia B)

- Un estudio aislado sugiere beneficio en relación a función pulmonar y calidad de vida con el uso de B2 agonista/corticoide inhalado y tiotropium. 

Corticoides orales. 
- Puede ocasionar miopatía y provocar agravamiento de la debilidad muscular y contribuir así a la disminución de la funcionalidad y falla ventilatoria en pacientes con EPOC grave. No está validado su uso por períodos prolongados. 

Inhibidores de fosfodiesterasa tipo 4. 
- Reducen la inflamación al inhibir la liberación de AMPc intra-celular. 
- Dosis una vez por día. No tiene efecto broncodilatador directo, aunque ha comprobado mejorar VEF1 en pacientes tratados con salmeterol o tiotropium. Reduce exacerbaciones moderadas y graves, tratadas con corticosteroides en un 20% (especialmente en pacientes con EPOC grave o muy grave e historia de exacerbaciones, evidencia "A"). No hay estudios que lo comparten con los esteroides. 

  • Efectos adversos: en los estudios llevaron a la suspensión del medicamento, las nauseas, la reducción del apetito, el dolor abdominal, la diarrea, las alteraciones del sueño y la cefalea. Los efectos ocurren prontamente iniciado el tratamiento, pero son reversibles y pueden mejorar con el paso del tiempo. No debe existir uso concurrente entre Roflumilast y teofilina. No se recomienda el uso del medicamento en pacientes con depresión y en pacientes con peso bajo (no se conoce cuál es la razón por la cual el medicamento disminuye de peso).

Otras opciones farmacológicas: 

Vacunación. 
- Influenza: reduce infecciones respiratorias que ameriten hospitalización y muerte en pacientes con EPOC (evidencia A). Han de ser vacunas con virus vivos o atenuados, para que sean más efectivas (especialmente en ancianos). Debe repetirse anualmente. 

- Pneumococo: en pacientes con EPOC, mayores de 65 años o menores si hay comorbilidades como enfermedad cardiaca. Esta vacuna a mostrado reducción en la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes con EPOC menores de 65 años con VEF1 <40% (evidencia B)

- Terapia de aumento de alfa1 antitripsina: indicada en pacientes con ésta deficiencia. 

- Antibióticos: su uso constante, no ha mostrado un consistente efecto sobre las exacerbaciones. Continúa la recomendación de uso en determinado tipo de exacerbaciones (evidencia B)

- Mucolíticos y anti-oxidantes: uso no recomendado. El uso de N acetilcisteina podría reducir exacerbaciones (en pacientes que no reciben corticoides inhalados, recomendación B). 

- Inmunoreguladores (inmunoestimuladores, inmunomoduladores): estudios preliminares reportan algún beneficio. A la fecha, su uso no puede ser recomendado. 

- Antitusivos: uso no recomendado. 

- Vasodilatadores: ni el uso de óxido nítrico inhalado, ni los agentes modulares de endotelina, están indicados en pacientes con Cor Pulmonar y EPOC. 

- Narcóticos: en el contexto de EPOC grave y disnea, para mejorar el síntoma. 

- Nedocromil/ modificadores de leucotrienos: uso no comprobado. 


TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS. 

Rehabilitación. Altamente beneficioso. Componente fundamental (v. tabla 3.5). El tiempo mínimo para percibir los efectos benéficos es de 6 meses. Sino fuere posible el ingreso a un programa estructurado, es recomendable que al menos el paciente haga actividad física por sí mismo. 

Sus componentes fundamentales son:
- Actividad física: su capacidad puede ser evaluada con el test de caminata de 6 minutos. 
- Suspensión del tabaquismo
- Consejería nutricional: el estado nutricional es un determinante de síntomas, discapacidad y pronóstico en pacientes con EPOC. 
- Educación

El estado funcional (que no sean pacientes altamente dependientes), la gravedad de la disnea (que no sean pacientes con mMRC grado 4), y una alta  motivación, favorecen la respuesta al programa de rehabilitación. 

Discusiones acerca del final de la vida. Es importante informar al paciente y su familia, la gravedad de la enfermedad y los futuros tratamientos (invasivos o no), según su condición vaya empeorando, para que tengan a la mano, los elementos para tomar decisiones.


OTROS TRATAMIENTOS. 
- Oxigeno-terapia.
* Administración por más de 15 horas al día, en pacientes con falla respiratoria crónica, incrementa la supervivencia en pacientes con hipoxemia grave (evidencia B)

* Indicaciones: PaO2 <55mmHg o Sat<88%, con o sin hipercapnia, confirmada dos veces en un período de 3 semanas (evidencia B) ó PaO2 entre 55 y 60, o Sat 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiera falla cardíaca congestiva o policitemia (Hto>55%). (Evidencia D).

- Soporte ventilatorio. 
En pacientes con EPOC y apnea obstructiva del sueño (SAHOS), el uso de presión positiva continua de la vía aerea (CPAP), mejora la supervivencia. 

- Tratamientos quirúrgicos. 

-- Cirugía de reducción de volumen pulmonar: para pacientes con enfisema de lóbulos pulmonares superiores y baja capacidad de ejercicio. Ha demostrado mejorar la supervivencia en ese grupo de pacientes (evidencia A). Sin embargo, no debe efectuarse en pacientes con VEF1 <20%, con enfisema homogeneo en tomografía de alta resolución de torax (TACAR) o prueba de difusión de monóxido de carbono (DLCO)<20% del predicho.

-- Reducción broncoscópica del volumen pulmonar: en pacientes con restricción grave de la vía aerea (VEF1 15-45%), enfisema heterogeneo en TACAR e hiperinsuflación (capacidad pulmonar total, TLC, >100% y volumen de reserva, RV, >150%) ==> mejoría de la función pulmonar, la tolerancia al ejercicio y síntomas... sin embargo con exacerbaciones frecuentes, neumonía y hemoptisis... no es clara su utilidad. 

-- Trasplante pulmonar. Indicado en pacientes con BODE > 5 o BODE 7-10 con alguno de los siguientes: historia de exacerbaciones con hipercapnia aguda (PaCO2 > 50mmHg), hipertensión pulmonar, cor pulmonar o ambos a pesar de O2-terapia; VEF1<20% y DLCO<20% o distribución homogenea del enfisema. 

-- Bulectomía: remoción de una gran bula que no contribuye a descomprimir el parénquima pulmonar. La hipertensión pulmonar, hipercapnia y grave enfisema no necesariamente contraindican el procedimiento. 

- Cuidado paliativo, cuidados al final de la vida. Componentes fundamentales del cuidado de pacientes con EPOC avanzado. 

Comentarios

Artículos populares

Perlas didácticas: ¿cómo prepararse para el examen de ingreso a una residencia médica?

Dislipidemias: guías de práctica clínica, 2017: ¿cómo se deberían tamizar los pacientes?

Respuesta al reto clínico 01-2017: síndrome neuroléptico maligno