GUIAS AMERICANAS (2013): GUIAS GOLD



SEGUNDA PARTE


CAPÍTULO 4. MANEJO DE LA EPOC ESTABLE.

- Para prevenir y tratar la EPOC es necesario identificar y reducir la exposición a los factores de riesgo conocidos. 

La suspensión del tabaquismo es la intervención clave para todo paciente con EPOC (evidencia A)

Reducir la exposición a biomasa (evidencia B)

- El nivel de VEF1 es un descriptor inapropiado del impacto de la enfermedad en los pacientes. Debe adicionarse la evaluación de los síntomas y el futuro riesgo de exacerbación (v tabla 4.2)

- La terapia farmacológica se usa para reducir síntomas, reducir tanto frecuencia como gravedad de exacerbaciones y mejorar estado de salud y tolerancia al ejercicio. Sin embargo, los medicamentos existentes no han modificado la declinación de la función pulmonar a largo plazo. 

Existe poca evidencia de la eficacia de tratamientos en EPOC en pacientes con VEF1>70%. Aunque no está demostrada su eficacia en pacientes con VEF1<60%, la guía "deja en el aire" la utilidad de los broncodilatadores en ese contexto. Igualmente, la utilidad de los broncodilatadores es cuestionable en pacientes asintomáticos. 

La reversabilidad aguda con el uso de broncodilatador no predice adecuadamente la respuesta clínica.

La historia de exacerbaciones en un paciente, es la que más predice su recurrencia. 

- Tratamiento según grupo de riesgo: 
-- A) Broncodilatador a necesidad. 

-- B) Las formulaciones de larga acción son de predilección, más que las formulaciones de corta acción (v. detalles del tratamiento en la tabla 4.4). No hay evidencia que haya un broncodilatador mejor que otro. Si hay disnea grave, la terapia de combinación es más eficaz. Puede usarse alternativamente broncodilatadores de corta acción o teofilina (si el paciente no tiene acceso a broncodilatadores). 

-- C) Alto riesgo de exacerbaciones. De primer elección el uso de b2 de larga acción + corticoide inhalado Ó anticolinérgico de acción prolongada. No hay diferencia en ambas alternativas. ALTERNATIVA: combinación de dos broncodilatadores de acción prolongada o corticoide inhalado + anticolinérgico de acción prolongada (última opción no estudiada). OTRAS ALTERNATIVAS: broncodilatadores de corta acción y teofilina (si es difícil el acceso a broncodilatadores de acción prolongada). El inhibidor de fosfodiesterasa 4 puede ser de utilidad en el paciente bronquítico crónico. 

-- D) Pacientes altamente sintomáticos y con alto riesgo de exacerbaciones. La primera línea: b2 de larga acción + corticoide inhalado o anticolinérgico de acción prolongada... "alguna evidencia" de la triple terapia (evidencia B). La segunda línea: combinación de los 3 tipos de broncodilatadores (b2 de larga acción + corticoide y anticolinérgico). Podría adicionarse inhibidor de fosfodiesterasa 4 en pacientes con bronquitis crónica (efectivo si es añadido a b2 de larga acción). ALTERNATIVAS (sino hay opciones de broncodilatador de larga acción): teofilina o carbocisteina adicionados a broncodilatadores de corta acción. 

- En pacientes con alto riesgo de exacerbaciones, se recomienda el uso de broncodilatadores de larga acción asociados a corticoides inhalados. 

- Recomendaciones corticoides: 
La monoterapia con cortoicoides orales o inhalados no está recomendada. 

No está recomendado el uso de corticoides orales como prueba terapéutica en pacientes con EPOC para identificar aquellos que responderán a corticoides inhalados.

El tratamiento a largo plazo con corticoides inhalados, se recomienda en pacientes con EPOC grave y muy grave, con exacerbaciones frecuentes y que no se controlan con broncodilatadores de acción prolongada (evidencia A)

La monoterapia a largo plazo con corticoides orales no está recomendada (evidencia A)

La monoteria a largo plazo con corticoides inhalados solos, no está recomendada, porque es menos efectiva que la combinación de corticoide inhalado + b2 de larga acción (evidencia A)

- El inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) puede ser útil para reducir exacerbaciones en pacientes con VEF1 <50%, bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes. 

- La vacunación anti-influenza y anti-pneumococo puede reducir el riesgo de enfermedad grave (hospitalización por infección del tracto respiratorio inferior) y muerte (todos los grupos de EPOC)

- El uso de antibióticos no está indicado de rutina en EPOC, salvo para el tratamiento de exacerbaciones y otras infecciones. 

- Todo paciente con EPOC con disnea al caminar a "nivel" en su propio entorno, se beneficia de rehabilitación (especialmente en EPOC grupos B a D) y mantenimiento de la actividad física (en todos los grupos), mejorando tolerancia al ejercicio y calidad de vida, reduciendo disnea y fatiga. 

- Los síntomas y las mediciones objetivas (espirometría al menos una vez al año para el paciente con rápida declinación de la función pulmonar) deben ser vigiladas para determinar cuándo modificar la terapia e identificar cualquier complicación que pueda desarrollarse. 

En cada visita deben indagarse aspectos como: síntomas,  estado de hábito del tabaco, medicación (tolerancia y adherencia), frecuencia de exacerbaciones.

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