BITÁCORA CLÍNICA: IMÁGENES! INFECCIÓN POR MRSA EN PIEL


Infección por Estafilococos Aureus en piel, meticilino-resistente de la comunidad. 



- Mediado por el gen mecA Que codifica a la proteína ligadora de penicilina (PBP), disminuyendo así su afinidad por beta lactamicos

- Resistencia variable a eritromicina o clindamicina (dependiendo su patrón, si es de la comunidad o del hospital)

- Contiene la toxina "Panton Valentine Leukocidin", asociada a infecciones en piel y neumonía necrosante hemorrágica grave.

- Se considera resistente a Vancomicina (VRSA) Cuando MIC >32 (Adquisición vía plasmidos por Enterococos portadores del gen Van A)

- VISA: MIC 4–8: atrapamiento de vancomicina por incremento de los precursores de la pared celular, así como alto recambio de los mismos. 

- Dosificación óptima para infección por MRSA (vancomicina): 
Niveles valle > 10 mg/L. Niveles menores a éste, favorece la aparición de cepas con resistencia intermedia a Vancomicina (VISA)
Niveles 15-20 si infecciones serias (bacteremia, endocarditis, abscesos cerebrales) con MIC 1 mg/ml. 
Si MICs 2 ó > y no es posible alcanzar niveles valle de vancomicina: cambiar vancomicina.

- Linezolid: mutaciones puntuales ribosomales (cambio del blanco sub-unidad 23S); también secundaria a "metilasa ribosomal transferible" (cfr) 

- Daptomycin: resistencia secundaria a cambios en la membrana celular. La resistencia se desarrolla durante la terapia de bacteremia o endocarditis en un 6% de casos y un 9% cuando hay bacteremia persistente por MRSA. 

- Tigecycline: glicilciclina, análogo de tetraciclinas. Puede usarse en neumonía, infecciones de tejidos blandos e intra-abdominales. No usar en bacteremia. 

- Telavancina: derivado semisintético de vancomicina. Con actividad bactericida reforzada hacia VISA. Sólo útil en infecciones de tejidos blandos; no usar en bacteremia. 

- Ceftaroline: cefalosporina de 5ta generación dirigido a MRSA; es capaz de unirse al producto del gen mecA. 


CLÍNICA. 
- La neumonía por estafilococos es frecuentemente asociada a cavitación temprana. 
- Si hay múltiples abscesos en cerebro, siempre considerar a S aureus como agente etiológico (abscesos metastásicos o émbolos sépticos de endocarditis bacteriana agudo del lado izquierdo)
- Si existen émbolos pulmonares sépticos, considerar endocarditis del lado derecho. 
- Lesiones en piel: lesiones pustulaes o vesiculares en cara, tronco y abdomen. 
- Puede cursar con infecciones crónicas (en piel y pulmón), denominadas "botriomicosis".
- Provoca infecciones de piel y tejidos blandos, fascítis necrosante, piomiositis, tromboflebitis séptica de extremidades, síndrome pélvico (artritis séptica de ambas caderas), osteomielitis y absceso pélvico, tromboflebitis séptica de venas pélvicas; síndrome de Waterhouse Friderichsen y neumonía rápidamente necrosante. 


TRATAMIENTO: 
- Bacteremia and infecciones endovasculares (endocarditis): vancomicina o daptomicina (si MIC>1). Dosis de daptomicina: 6mg/kg. Se desaconseja el uso de Linezolid porque es bacteriostático (aunque estudios preliminares parecen revelar utilidad) 

- Neumonía: daptomicina es inactivada por el surfactante pulmonar. Según ATS/IDSA, vancomicina y linezolid son opciones; parece existir superioridad de linezolid sobre vancomicina en infección pulmonar asociada a cuidados de la salud. Niveles recomendados de vancomicina: 15-20 mg/ml. 

En infección por CA-MRSA (adquirida en la comunidad)= usar linezolid o clindamicina porque disminuye la producción de PVL (guías UK) 

- Tejidos blandos: vancomicina; linezolid, daptomicina, tigeciclina, telvancina y ceftaroline no son inferiores a vancomicina para éste tipo de infección. En algunos estudios, demostró mayores tasas de cura en un sub-grupo de pacientes con MRSA. 

* Linezolid es una alternativa en infecciones necrosantes graves, causadas por bacterias productoras de toxinas. 

- Combinación: no hay evidencia en la adición de rifampicina en bacteremia (parece tener evidencia en infecciones asociadas a prótesis y dispositivos)


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