GUIAS AMERICANAS 2013: OSTEOPOROSIS




¿TIENE MI PACIENTE ALGUNO DE ESTOS FACTORES QUE CAUSAN O AGRAVAN LA OSTEOPOROSIS?

  • Ingesta excesiva de alcohol, sal.
  • Riesgo de caídas.
  • Baja ingesta de calico.
  • Poca actividad física.
  • Delgadez excesiva.
  • Deficiencia de vitamina D
  • Inmovilización.
  • Excesiva ingesta de vitamina A.
  • Tabaquismo (activo o pasivo)
  • Fibrosis quística.
  • Estados de hipogonadismo: insensibilidad a los andrógenos; hiperprolactinemia; falla ovárica prematura.
  • Anorexia nerviosa y bulimia.
  • Menopausia premature.
  • Otros trastornos endocrinos:  insuficiencia adrenal, S Cushing, adiposidad central, DM2, hiperparatiroidismo, tirotoxicosis.
  • Trastornos gastrointestinales como enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis biliar primaria, bypass gástrico, malabsorción, enfermedad pancreática.
  • Trastornos hematológicos como mieloma múltiple, gammopatías monoclonales, enfermedad de células falciformes. 
  • Hipercalciuria.
  • Antecedente de consumo a largo plazo de inhibidores de bomba de protones, depo-medroxiprogesterona, glucocorticoides.
CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN LA ANAMNESIS INICIAL:
  • Detectar factores de riesgo para fracturas y caídas.
  • Estimar la probabilidad del paciente de fracturas asociadas a osteoporosis (FRAX).
¿QUÉ ESTUDIOS SOLICITAR SI ESTOY SOSPECHANDO OSTEOPOROSIS SECUNDARIA?
  • Cuadro hemático completo
  • Electrolitos y función renal; función hepática; función tiroidea y paratiroidea.
  • Mediciones de 25 (OH) D
  • Testosterona total y gonadotropinas en hombres jóvenes.
  • En algunos pacientes: electroforesis de proteínas, anticuerpos anti transglutaminasa, niveles de hierro y ferritina, homocisteina, calciuria en orina de 24 horas, cortisoluria en 24 horas.
¿ES MI PACIENTE, CANDIDATO A EVALUAR SU DENSIDAD MINERAL ÓSEA?

Evaluar densidad mineral ósea (DMO):
                En mujeres de 65 años o más y hombres de 70 años o más.
                En mujeres posmenopáusicas y hombres entre 50 y 69, según su perfil de riesgo.
                Evaluar DMO e imágenes vertebrales en aquellos que tuvieron una fractura para determinar gravedad de la enfermedad.
                Se recomienda que DMO sea evaluada por técnica DXA.

Solicitar imágenes vertebrales:
                En mujeres de 65 años o más y hombres de 70 años o más, para diagnosticar fractura, si T-score es -1.5 o menos.
                En mujeres de 70 años o más y hombres de 80 años o más, para diagnosticar fractura, independiente del T-score.
                En mujeres posmenopáusicas y hombres de 50 o más con bajo riesgo de fractura.
                En mujeres posmenopáusicas y hombres entre 50 y 69 años, si hay pérdida en la talla de al menos 4 cms o 1,5 pulgadas o más o uso reciente o prolongado de glucocorticoides.


SEGUIMIENTO CLÍNICO.
  • Medir la talla anualmente, preferiblemente en un tallímetro.
  • Repita imágenes vertebrales si se documentó pérdida de peso, dolor lumbar reciente, cambios posturales o hallazgos sospechosos en Rx de Torax. 
  • Comparar con la primera imagen tomada.
  • Efectuar DMO cada año o cada 2 años después del inicio de la terapia para reducir el riesgo de fracturas y posteriormente cada 2 años. El tiempo de seguimiento puede ser mayor para pacientes sin factores de riesgo mayores o con T-score en rango normal o superior.
  • En ciertas condiciones clínicas, se recomienda un seguimiento clínico más estrecho (especialmente en aquellos pacientes que a los cuales no se les prescribió terapia inicial).
TRATAMIENTO.
  • Dieta rica en frutas y vegetales, que incluya al menos 1000 mg/día de calcio en hombres entre 50 y 70 años; 1200 mg en mujeres mayores de 51 años y hombres mayores de 71 años.

Tabla 9: para calcular la ingesta diaria de calcio dietario



  • Ingesta de vitamina D (8000 - 1000 UI/día) para individuos mayores de 50 años.
  • Referir a los pacientes a un servicio de rehabilitación para fortalecimiento muscular y entrenamiento de balance.
¿CÓMO SE TRATA LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D?
  • La meta a alcanzar es de 30 ng/ml (75 nmol/L) en 25 (OH) vitamina D.
  • La suplementación se hace así:

                * 50000 UI de vitamina D2 o D3/semana ó 6000U de vitamina D2 o vitamina D3 por 8-12 semanas hasta lograr niveles de 25 (OH) vitamina D = 30 ng/ml (75 nmol/L)
                * Posteriormente, 1500U a 2000U/d como terapia de mantenimiento (dosis máxima: 4000 U/d)



¿A QUIENES LES INICIO TRATAMIENTO PARA OSTEOPOROSIS?
  • Iniciar tratamiento farmacológico en aquellos con fracturas vertebrales o de cadera (sintomática o no)
  • Iniciar terapia en aquellos con T-scores < -2.5 en el cuello femoral, la cadera o la columna lumbar por DXA, luego de una apropiada evaluación.
  • Iniciar terapia en mujeres post-menopáusicas y hombres de 50 años o más con baja masa ósea (T-score entre -1.0 y -2.5, osteopenia), en cuello femoral, cadera total o columna lumbar por DXA y una probabilidad de fractura de cadera a 10 años >3% o una probabilidad de fractura relacionada con osteoporosis, a 10 años, >20%, basada en el modelo de riesgo absoluto de fractura, adaptado (FRAX).


QUÉ TERAPIA MÉDICA ESTÁ APROBADA PARA EL TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS SEGÚN FDA?

  • Terapia farmacológica aprobada:

                Bisfosfonatos (alendronato, ibandronato, risedronato y zoledronato), calcitonina, agonistas/antagonistas de estrógenos (raloxifene), estrógenos y/o terapia hormonal, hormona paratiroidea 1-34 (teriparatide) e inhibidor RANKL (denosumab).

EXISTE UN PLAZO MÁXIMO PARA EL USO DE BISFOSFONATOS?
  • Ninguna terapia farmacológica debe considerarse de duración indefinida. Después de los primeros 3-5 años, una evaluación exhaustiva del perfil de riesgo debe efectuarse. No hay una recomendación uniforme que aplique a todos los pacientes y la duración de su tratamento debe ser individualizada.
Espere próximamente.... perlas sobre los tratamientos de osteoporosis!




Comentarios

Artículos populares

Guías CHEST 2016: 1. Abordaje terapéutico del paciente con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Guías americanas recientes (2013): ATP IV, 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.