PERLAS CLÍNICAS: TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS


TABLAS MEDICAMENTOS PARA TRATAR OSTEOPOROSIS

Nombre y presentaciones
Indicaciones y dosificación
Recomendaciones
Alendronato
Fosamax®, Fosamax Plus D, Binosto™
Tabletas de 5 mg, 35 mg, 10 mg, 70 mg.
Tabletas de 70 mg con 2800 o 5600 UI de vitamina D3
Tableta efervescente de 70 mg.
Prevención (5 mg/día o 35 mg/semanales) y tratamiento  de osteoporosis posmenopáusica (10 mg/día o 70 mg/semanales)

Tratamiento de osteoporosis masculina u osteoporosis inducida por glucocorticoides (hombres y mujeres)
Administrar con estómago vacío, en ayuno, con abundante agua. Si es “Binosto”, debe disolverse con agua a temperature ambiente, y tomarse con estómago vacío.

Luego de tomar el medicamento, el paciente debe permanecer de pie
al menos 30 minutos, sin ingerir ningún otro medicamento, bebida o alimento.
Ibandronate,
Boniva®
Tabletas de 150 mg; ampollas de 3 mg.
Prevención y tratamiento osteoporosis posmenopáusica (tableta mensual de 150 mg o 3 mg cada 3 veces en inyección intravenosa)

Estómago vacío, en ayuno, con abundante agua. 

Luego de tomar el medicamento, el paciente debe permanecer de pie
al menos 60 minutos, sin ingerir ningún otro medicamento, bebida o alimento.

Si se usa la forma inyectable: perfundir su contenido IV a lo largo de 15-30”, una vez cada tres meses, chequeando su creatinina sérica antes de cada inyección.

Risedronate
Actonel®, Atelvia™ (liberación prolongada)
Tabletas 5 mg, 35 mg.
Tabletas de liberación sostenida de 35 mg
Tableta 35 mg + 6 tabletas de carbonato de calcio (500 mg)
Tableta de 150 mg
Prevención y tratamiento osteoporosis posmenopáusica
Prevención: 5 mg/día o 35 mg/semana
Tratamiento: 35 mg/semana (presentación de liberación sostenida) o 35 mg + carbonato de calcio; 75 mg dos días consecutivos cada mes o tableta de 150 mg/mensual

Tratamiento de osteoporosis masculina. Prevención y tratamiento de osteoporosis inducida por glucocorticoides.
Estómago vacío, en ayuno, con abundante agua.

Luego de tomar el medicamento, el paciente debe permanecer de pie
al menos 30 minutos, sin ingerir ningún otro medicamento, bebida o alimento.

La forma de liberación prolongada, debe ingerirse inmediatamente después del desayuno con al menos 4 onzas de agua (solo agua).   Luego de tomar el medicamento, el paciente debe permanecer de pie
al menos 30 minutos, sin ingerir ningún otro medicamento, bebida o alimento.
Ácido zolendrónico
Reclast®. Jeringa pre-llenada de 5 mg.
Prevención y tratamiento de osteoporosis posmenopáusica.
5 mg IV por al menos 15 minutos, 1 vez al año (tratamiento) o 5 mg IV cada 2 años (prevención)

Tratamiento de osteoporosis masculina; prevención (en pacientes que vayan a tomar 1 año o más de glucocorticoides) y tratamiento de osteoporosis inducida por glucocorticoides

Prevención de nuevas fracturas clínicas en hombres y mujeres con fracturas patológicas de cadera.
Administración IV durante al menos 15 minutos, pre-medicados con acetaminofén para reducir el riesgo de reacción aguda (artralgia, cefalea, mialgia, fiebre).
Calcitonina.
Miacalcin® o Fortical®
Tratamiento de osteoporosis en mujeres con al menos 5 años de ser pos-menopáusicas.  Dosis de 200 UI liberada como dosis única en spray intranasal. También está disponible la administración subcutánea.

Estrógenos/ terapia hormonal:
Climara®, Estrace®, Estraderm®, Estratab®, Ogen®, Ortho-Est®, Premarin®,
Vivelle®; HT brand names: e.g. Activella®, Femhrt®, Premphase®, Prempro®.
Prevención de osteoporosis, alivio de síntomas vasomotores y atrofia vulvo-vaginal asociada a menopausia.
Aquellas mujeres sin histerectomía que requieren terapia hormonal, debe adicionarse progestina para proteger proliferación uterina.
Si el tratamiento es suspendido, existe una rápida pérdida de contenido óseo.
Agonista/antagonista estrógeno
Raloxifene: Evista®
Tabletas de 60 mg.
Prevención y tratamiento de osteoporosis en mujeres pos-menopáusicas.
Puede ser tomada, independiente del consumo de alimentos.
PTH(1-34), teriparatide
Forteo®
Ampolla de 20 µg
Tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y hombres en el alto riesgo de fractura. Tratamiento de hombres y mujeres con alto riesgo de fractura por uso prolongado de glucocorticoides.
Incremento de masa ósea en pacientes con osteoporosis primaria o hipogonadal y alto riesgo de fracturas.

Administrar 20 µg subcutaneous diarios.
Si el tratamiento es suspendido, existe una rápida pérdida de contenido óseo, por lo que debe ser reemplazado rápidamente por otro medicamento.
INHIBIDOR del Ligando activador del receptor del factor nuclear kappa-B (Activator of Nuclear Factor kappa-B (RANK) Ligand (RANKL)/ RANKL Inhibidor
Denosumab. Prolia®
Ampolla de 60 mg.
Tratamiento de osteoporosis en mujeres pos-menopáusicas en alto riesgo de fractura. Incremento de masa ósea en hombres con alto riesgo de fractura; tratamiento de la pérdida ósea en mujeres con cáncer de seno y tratamiento de pérdida de hueso en hombres que reciben ciertos tratamientos para cáncer de próstata que tienen alto riesgo de fractura.

Administrar 60 mg, en inyección subcutánea cada 6 meses.


EVIDENCIA BISFOSFONATOS

Nombre
Efectos demostrados en los estudios
Alendronato
Reducción de incidencia fracturas de cadera y columna (en pacientes con fractura previa) y reducción de incidencia de fracturas vertebrales en pacientes sin fractura vertebral previa.
Ibandronate
Reducción incidencia fractura vertebral. No ha demostrado disminución de riesgo de fracturas no vertebrales.
Risedronate
Reducción incidencia fracturas vertebrales y no vertebrales en pacientes con fractura vertebral previa (el efecto se observa tan temprano como después de un año de su uso)
Ácido zolendrónico
Reducción incidencia fracturas vertebrales y de cadera, así como otras fracturas no vertebrales (tan temprano como en el primer año)
Calcitonina
Reduce ocurrencia de nuevas fracturas vertebrales. No ha demostrado reducir fracturas no vertebrales. 
Estrógenos/ terapia hormonal
Reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales (estudio WHI)
Agonista/antagonista estrógeno
Reducción nuevas fracturas vertebrales o incidencia (fractura vertebral nueva). No se ha demostrado su eficacia en fracturas no vertebrales.
PTH(1-34), teriparatide
Reduce riesgo de fractura vertebral y fracturas no vertebrales en pacientes con osteoporosis (eficacia observada después de 18 meses de terapia)
INHIBIDOR del Ligando activador del receptor del factor nuclear kappa-B (Activator of Nuclear Factor kappa-B (RANK) Ligand (RANKL)/ RANKL Inhibidor
Denosumab. Prolia®
Reduce incidencia de fracturas vertebrales, de cadera y otras fracturas no vertebrales.


EFECTOS ADVERSOS Y PERFIL DE SEGURIDAD MEDICAMENTOS PARA OSTEOPOROSIS

Nombre
Efectos adversos /perfil de seguridad
Alendronato
Disfagia, esofagitis, úlcera péptica,  
Contraindicado si depuración de creatinina es menor de 35 ml/min.

El ácido zolendrónico está contraindicado si la depuración es menor de 35 ml/min o hay falla renal aguda.  

Osteonecrosis de mandíbula: efecto poco común. El riesgo se incrementa con el tiempo de duración del tratamiento.

Inflamación ocular.

Fracturas patológicas atípicas (subtrocantéricas o en región diafisiaria femoral), en pacientes con usos superiores a los 5 años. Dolor glúteo o inguinal, preceden dichas fracturas.
Ibandronate
Risedronate
Ácido zolendrónico
Calcitonina
Preparación intranasal causa rinitis y epistaxis; ocasiona también reacciones alérgicas.
Estrógenos/ terapia hormonal
En el mega estudio de WHI, se reportó incremento del riesgo de IAM, evento cerebrovascular, cáncer de seno, embolia pulmonar y trombosis venosa profunda durante los 5 primeros años de tratamiento con el estrógeno conjugado equino y medroxiprogesterona (Prempro). Por tal motivo, estos medicamentos deben usarse a las dosis más bajas efectivas posibles y por el tiempo más breve posible para tratar síntomas menopáusicos moderados o graves.
Agonista/antagonista estrógeno
Incrementa el riesgo de trombosis venosa profunda (riesgo similar a estrógenos). Incrementa “flushing” facial.
PTH(1-34), teriparatide
Calambres musculares; nauseas; mareo. Pacientes con enfermedad Paget, irradiación ósea previa, metástasis óseas, hipercalcemia o con antecedentes de malignidad esquelética, no deben recibir terapia con Teriparatide. Su seguridad y eficacia no han sido comprobadas en un lapso más allá de 2 años de tratamiento.
INHIBIDOR del Ligando activador del receptor del factor nuclear kappa-B (Activator of Nuclear Factor kappa-B (RANK) Ligand (RANKL)/ RANKL Inhibidor
Denosumab. Prolia®
Debe corregirse la hipocalcemia antes de su suministro. Incrementa el riesgo de infecciones serias en piel (celulitis) y “brote” cutáneo.
Se ha asociado con el desarrollo de osteonecrosis mandibular en pacientes tratados para osteoporosis o para cáncer (el riesgo de ocurrencia es mucho mayor en ésta última entidad).
Puede provocar fracturas atípicas en fémur. 
Si es suspendido, puede darse una rápida pérdida de masa ósea, por lo cual deben usarse agentes alternativos.

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Guías CHEST 2016: 1. Abordaje terapéutico del paciente con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Guías americanas recientes (2013): ATP IV, 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.