GUIAS AMERICANAS 2013: GUIAS KDIGO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (EVALUACIÓN Y MANEJO). PRIMERA PARTE.







Nomenclatura y niveles de evidencia: 

Nivel 1. "Nosotros recomendamos": muchas personas en su situación seguirán la acción recomendada. 

Nivel 2. "Nosotros sugerimos": la mayoría de las personas en su situación seguirán la acción recomendada, pero muchos otros no la seguirán. 

Grado: 
A. Alta evidencia
B. Moderada evidencia
C. Baja evidencia
D. Muy baja evidencia.

La enfermedad renal crónica es definida como el conjunto de anormalidades en la estructura o función renal, presente por más de 3 meses, con implicaciones para la salud. Es clasificada según la causa, la categoría de la tasa de filtración glomerular y la albuminuria (ver gráfico)






Cualquiera de los siguientes se considera marcador de enfermedad renal (si ésta presente más de 3 meses, se habla de enfermedad renal crónica):

. Albuminuria > 30 mg/24 horas; relación albuminuria/creatinuria de >30 mg/g (ambas medidas SON EQUIVALENTES)

. Anormalidades en el sedimento urinario

. Trastornos electrolíticos u otros por trastornos tubulares

. Anormalidades detectadas por histología

. Anormalidades estructurales detectadas por imágenes

. Historia de trasplante renal

. Tasa de filtración glomerular menor de 60 ml/min/1,73m2 (categoría G3a-G5)


* Estadificación de la enfermedad renal crónica: ver gráfico arriba.

. Es importante descartar una causa sistémica de la enfermedad renal crónica y documentar apropiadamente la glomerulopatía por muestras histológicas. 


* Predictores de pronóstico en enfermedad renal crónica: 

. Causa de la falla renal crónica
. Categoría de la falla renal crónica
. Categoría de la albuminuria
. Otros factores de riesgo y comorbilidades. 

Por lo anterior, es importante una adecuada clasificación del paciente. 

* Evaluación de la falla renal crónica

. Cronicidad
. Siempre que se halle tasa de filtración glomerular (TFG) menor de 60 ml/min, revisar mediciones previas: si la TFG duró disminuida más de 3 meses se considera falla renal crónica; de lo contrario, estamos enfrentando una falla renal aguda. 

. Causalidad
. Tener en cuenta: historia personal y familiar, factores sociales y ambientales, medicamentos, examen físico, exámenes de laboratorio, imaginología y diagnóstico patológico. 

. Evaluación de la TFG:
. Usar creatinina sérica y ecuaciones para estimar la TFG (1A)
. Cistatina C o medición de la depuración para confirmar la estimación, en circunstancias específicas (2B)
. Se recomienda usar ecuaciones para estimar la TFG más que usar creatinina sérica sola (la ecuación recomendada es CKD-EPI 2009)
. La cistatina C podría ser utilizada en aquellos con TFG 45-59 ml/min que no tienen marcadores de falla renal si se requiere confirmación de ERC (2C)
. TFG cys/TFG cr-cys <60ml/min = falla renal crónica
. TFG cys/TFG cr-cys >60 ml/min = no hay falla renal crónica










* Evaluación de la albuminuria.


. Se recomienda para la evaluación inicial de la proteinuria, en orden descendente de preferencia, y primera muestra de la mañana:

Relación albuminuria/creatinina en orina
Relación proteinuria/creatinina en orina
Lectura automatizada de proteínas con la tirilla Del uroanálisis
Lectura manual de proteínas Desde el uroanálisis.

. Las dos primeras relaciones descritas arriba, se prefieren al uso aislado de concentración de albúmina o proteínas en orina.

. Para confirmar los resultados puede establecerse la proteinuria o albuminuria en orina de 24 horas.

. Si se sospecha proteinuria no derivada de albúmina, usar medición de proteína de Bence Jones.





. Abordaje de la proteinuria: 


Lo primero a descartar si hay proteinuria, es la infección. Posteriormente medir ACR (relación albuminuria/creatinuria en orina ocasional).  


  • Si la primera medición es mayor a 300 mg/gm, remitir a especialista para posible biopsia renal.
  • Si la medición es mayor a 30 mg/gm, efectuar dos muestras adicionales dentro de los dos próximos meses para confirmar el hallazgo. Si hay al menos una de las dos muestras positivas y existe hematuria, remitir al especialista.
  • Si no hay hematuria considerar al paciente con albuminuria incrementada e iniciar tratamiento.
  • Recordar que la muestra para ACR debe ser tomada en la primera orina de la mañana.


* Definición, identificación y predicción de la progresión de enfermedad renal crónica

Evaluar la tasa de filtración glomerular y la albuminuria anualmente; en aquellos con mayor riesgo de progresión, evaluar con más frecuencia

Se considera declinación significativa, si hay caída del 25% o más de la tasa de filtración glomerular. 

La caída de más de 5 ml por minuto por 1,73 m² por año se cataloga como rápida declinación.

Si existe progresión de la enfermedad renal, revisar el manejo y examinar causas reversibles de deterioro de la función renal.

* Tratamiento de la progresión y las complicaciones de enfermedad renal crónica

. Prevención de la progresión de enfermedad renal crónica.

  • Control de la presión arterial de acuerdo a edad, comorbilidades, riesgo de progresión, presencia de retinopatía y grado de intolerancia a la medicación.
  • Interrogar acerca del mareo postural y chequear la hipotensión postural, regularmente. En ancianos, estar atentos a trastornos electrolíticos, deterioro agudo de la función renal y efectos adversos a medicamentos. 
  • La meta de presión arterial en pacientes diabéticos y no diabéticos con falla renal crónica y albuminuria <30 mg/día es <140mmHg/90
  • Si la albuminuria es > 30 mg/día, la meta de presión arterial es menor de 130mmHg/80
  • Está indicado el uso de IECAS o ARAII en adultos con falla renal crónica y albuminuria mayor de 300 mg/día. No está demostrada la utilidad de la combinación de ambos tipos de medicamento al tiempo.
  • Considere a todos los pacientes con falla renal crónica como de alto riesgo para falla renal aguda (Ver guía correspondiente)
  • Disminuir ingesta de proteínas a 0,8 g/kg/día en adultos con diabetes o sin diabetes y tasa de filtración glomerular < 30 ml/min/1,73m².
  • Evitar alta ingesta proteica mayor de 1,3 g/kg/día en adultos con falla renal crónica en riesgo de progresión.
  • La meta de hemoglobina glicosilada es cercana al 7% para prevenir o retrasar la progresión de complicaciones micro vasculares de diabetes incluyendo enfermedad renal diabética. 
  • Puede perseguirse una meta más estricta impacientes que no tengan riesgos de hipoglucemia, con gran carga de comorbilidades o limitada expectativa de vida.
  • Recordar el control glicémico junto con otras intervenciones como control de presión arterial y riesgo cardiovascular, de estatinas, terapia antiplaquetaria y uso de IECAS o ARAII.
  • Es recomendable la ingesta menor de 2 g de sodio (5g de cloruro de sodio) por día: en la falla renal, se presenta deterioro de la excreción de sodio. A su vez, se incrementa la presión arterial y la proteinuria, induciendo hiper filtración glomerular y contrarrestando la respuesta del bloqueo del eje Renina angiotensina aldosterona.
  • No hay evidencia suficiente para respaldar o rechazar el uso de agentes uricosúricos en pacientes con falla renal crónica e hiperuricemia sintomática o asintomática, para retrasar la progresión enfermedad renal crónica.
  • En pacientes con falla renal crónica, es importante: actividad física aeróbica al menos 30 minutos cinco veces por semana; índice de masa corporal entre 20-25; suspender el tabaquismo.

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