PERLAS CLÍNICAS: INFECCIÓN POR SALMONELLA



Género: salmonella.
Familia: enterobacteriacea
Anaerobios facultativos. No fermentadores.

-- Cuáles son las principales especies que afectan a los seres humanos?
Typhi y paratyphi

-- Cómo se clasifica?
Según el antígeno O somático (LPS), El antígeno Vi (S typhi y paratyphi), y el antígeno flagelar H.

-- Describa la patogénesis.
- Ingestión de organismos desde agua o alimentos contaminados. Se requieren 10 a las 3 a 10 a las 6 U formadoras de colonia.

- Condiciones que disminuya acidez estomacal (Consumo de anti ácidos) o integridad intestinal (enfermedad inflamatoria intestinal, cirugía previa o alteración de la flora intestinal por antibióticos) incrementan susceptibilidad.

- Intestino delgado, penetran la capa muscular hasta las placas de Peyer. En las células endoteliales provocan endocitosis por El sistema de secreción tipo III. 

Una vez traspasa la capa epitelial del intestino delgado, son fagocitado es por macrófagos. Salmonella es capaz de sobrevivir al ambiente microbicida del macrófago, Modulando vías de señalización, a través de otros tipos de proteína del sistema de secreción tipo III
- Salmonela se disemina por los macrófagos vía linfáticos y coloniza tejido reticuloendotelial. En ese momento el paciente está relativamente sintomático.
- En el escenario de la fiebre y el dolor abdominal, probablemente participa la secreción de citoquinas por los macrófagos y las células epiteliales en respuestas a la bacteria.

FIEBRE ENTERICA, TIFOIDEA.
- Placas de Peyer y ganglios linfáticos mesentérica hipertroficos.
- S typhi y paratyphi
- Potencial transmisión sexual entre parejas masculinas.
- Cepas multirresistente se han extendido. Contienen plasmidos con resistencia a Cloramfenicol, ampicilina y trimetoprim sulfa.
- Se considera reducción de susceptibilidad a Cipro con MIC de 0,125 - 1 mcg/ml

Clínica. 
Cefalea 80%
Fiebre > 75%, Continua. Puede durar semanas.
Escalofríos 40%. Sudoración 20%.
Tos 30%
Mialgias 20%
Artralgias 4%
Dolor abdominal, 30 a 40%. Anorexia, náuseas, vómito y diarrea
Historia de viaje reciente a zona endémica.
Incubación: 10 a 14 días; varía entre tres a 21 días.

Lengua saburral, rara vez esplenomegalia y dolor a la palpación abdominal.

Puede provocar rash (Manchas Rosa 30%: Salmonella puede aislarse del cultivo de estas lesiones. Respeta el dorso...); Hepatomegalia, epistaxis y bradicardia relativa.

Complicaciones: sangrado gastrointestinal, perforación intestinal a las tres a cuatro semanas de enfermedad como resultado de la hiperplasia, ulceración, y necrosis de las placas de Peyer.
Adenitis mesenterica.

Meningitis, síndrome de Guillain barre, neuritis y síntomas neuro psiquiátricos. Exacerbación miastenia gravis.

Coagulación intravascular diseminada, síndrome hemofagocitico, pancreatitis, granulomas y abscesos hepáticos y esplénicos, endocarditis, pericarditis, miocarditis, orquitis, hepatitis, glomerulonefritis, pielonefritis, síndrome hemolítico urémico, Neumonía grave, artritis, osteomielitis y parotitis

Más del 10% de pacientes en tratamiento excretan la bacteria en meses por más de tres meses, y 1 a 4% desarrollar un estado de portador asintomático, excretando salmonella en orina o heces por más de un año. Esta última más común en mujeres, infantes y personas que tienen anomalías biliares o infección concurrente en vejiga por Schistosoma haematobium.

Diagnósticos diferenciales: 
Malaria, hepatitis, enteritis bacteriana, dengue, infecciones por rickettsias, leptospirosis, absceso hepático amebiano y HIV

DIFERENCIALES S ICTERICO HEMORRAGIA 

Malaria
A Hep A - Absceso Hepática 
F tifoidea
A marilla Fever
Leptospira
Dengue
H antavirus - HIV
leucemias agudas
Riketsias


ALTERACIONES PARA CLÍNICAS:
Leucopenia y neutropenia; neutrofilia, función hepática alterada y enzimas musculares elevadas.
Sensibilidad hemocultivos: 40 a 80%. Se requieren más de 15 organismos por cc.

Cultivo de médula ósea entre 55 y 90% sensible, no se altera por el uso previo de antibióticos en los últimos cinco días.

Cultivo de secreciones intestinales puede ser positivo a pesar de cultivo De médula, negativo.

La sensibilidad de los hemocultivos, la médula ósea y las secreciones intestinales cultivadas es mayor al 90%.

Coprocultivos, pueden ser negativos en 60 70% de casos durante la primera semana, pero ser positivos a la tercera semana.

Tratamiento:
- Cual es la tasa de cura con Fluoro quinolonas? Cercana al 98%.

- Cuál es el tratamiento de elección para cepas resistentes al ácido nalidíxico? Cipro a altas dosis (durante 10-14 dias), Ceftriaxona o Azitromicina.

- Cual es el tratamiento de elección para cepas multirresistentes? Ceftriaxona, Cefotaxime y Cefixime

- A pesar de la efectividad in vitro de cefalosporinas de primera y segunda generación tanto como aminoglucósidos, son inefectivos in vivo.

- La terapia es variable. Pero debe ser al menos 10 días de duración o cinco días después de resolución de la fiebre.

- En la fiebre en enterica grave, tiene lugar el uso de dexametasona, según estudio realizado en los ochentas en Indonesia. Dosis inicial de 3 mg por kilo, seguida por 8 dosis de 1 mg por kilo cada seis horas.

- 1 a 5% de pacientes que desarrollan estado de portadores crónicos pueden ser tratados por cuatro a seis semanas con antibiótico apropiado: amoxicilina,  TMP/SF, Cipro o Norfloxacino. En caso de anomalía anatómica como cálculos biliares o renales se requiere terapia antibiótica y corrección quirúrgica.

- Cómo se define el estado del portador crónico? Excreción de salmonela por más de 12 meses después de la infección

SALMONELOSIS NO TIFOIDEA. 
Serotipos: typhimurium, enteritidis, Newport, Heidelberg
Mayor incidencia durante estaciones lluviosas
Más mortalidad en ancianos, infantes, inmunocomprometidos o u si hay co infección con bacterias que bloqueen el sistema reticuloendotelial como bartonelosis, malaria, esquistosomiasis e histoplasmosis

A diferencia de la fiebre tifoidea, los reservorios animales son múltiples para estas bacterias. Vienen en productos animales como huevos, carne, lácteos, Aves de corral.

Las mascotas pueden ser fuentes potenciales de esta bacteria.

Se ha observado un incremento de la resistencia antibiótica en NTS. 

Clínica.
- Gastroenteritis seis a 48 horas después de comida contaminada. Deposiciones no disentérica, aunque puede ser disentérica. Autolimitado. La diarrea puede resolverse tres a siete días y la fiebre en 72 horas. Está asociada a la aparición dispepsia e intestino irritable posterior.

- Bacteriemia. Más del 8% de pacientes desarrollarán bacteriemia. Y de esos, cinco días por ciento infecciones localizadas. Puede desarrollarse infección metastásica.

Es una bacteria que puede provocar infección endovascular, especialmente cuando y bacteriemia persistente en alteraciones valvulares enfermedad aterosclerótica vascular injerto prostetico o aneurisma aórtico.

* Arteritis. Sospechar la en un paciente anciano, con fiebre prolongada y dolor lumbar, torácico o abdominal después de un episodio de gastroenteritis.

Endocarditis y arteritis, son raras en menos del 1% de casos. Pero desasociara perforación valvular, absceso endomiocárdica co como trombo mural infectado, pericarditis, aneurismas micoticos, ruptura aneurisma, fístula aortoenterica y osteomielitis.

Se han descrito casos de bacteriemia no asociada a diarrea.

Infecciones localizadas.
- Absceso hepático como esplénico. Factores de riesgo incluyen alteraciones anatómicas biliares, malignidad abdominal, anemia de celulas falciformes. Es importante erradicar la infección por medio quirúrgico.
- En sistema nervioso central, meningitis especialmente en infantes, con graves secuelas. Puede ocasionar ventriculitis, empiema subdural y abscesos cerebrales.
- Infecciones pulmonares: neumonía robar, absceso pulmonar, empiema y fístula bronco pleural. La mayoría de casos asociado a cáncer pulmonar, enfermedad estructural pulmonar, anemia células falciformes y uso de glucocorticoides.
- Infecciones urinarias y genitales: cistitis o pielonefritis. Factores de riesgo incluyen malignidad, urolitiasis y Anomalías estructurales, infección para pura HIVI transplante renal. Puede ocurrir absceso ovárico testicular, prostático y epididimitis.
- Huesos, articulaciones y tejidos blancos: afecta comúnmente fémur, biblia, húmero, o vértebras lumbares. Es frecuentemente visto en asociación con anemia de células falciformes, hemoglobinopatía o enfermedad ósea pre existente. Requiere tratamiento antibiótico prolongado. La artritis séptica ocurre en En esa misma población e involucra rodillas, cadera o articulaciones de los hombros. Puede asociarse a artritis reactiva.

La infección endovascular debe ser sospechada si bacteriemia de alto grado, más del 50% de tres o más hemocultivos positivos. Practicarse eco cardio, tac y leucocitos marcados con Indium.

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