RESPUESTA RETO CLÍNICO-DERMATOLÓGICO DEL MES: LIVEDO RETICULARIS





Se definen como la decoloración rojizo violeta y de forma reticular de la piel. Afecta las extremidades. Generado por la interrupción del flujo sanguíneo en las arterias dérmicas por espasmo, inflamación u obstrucción vascular.

Sus causas pueden dividirse según su fisiopatología, así:

1) Por espasmo arteriolar: como respuesta al frío o inducida por medicamentos (ergotamina, cocaína)

2) Vasculitis: de vasos de pequeño o mediano calibre. Vasculitis asociada a LES o A reumatoide.

* Vasculitis infecciosa como por ejemplo el fenómeno de Lucio (reacción necrotizante asociada a lepra lepromatosa difusa)

Púrpura fulminans: Meningococo, estreptococos del grupo A, estafilococos y neumococos

3) Por obstrucción vascular sin inflamación:

Trombosis: síndrome antifosfolípido (generalmente con livedo reticularis estable que no desaparece con el calor); síndrome de Sneddon (livedo reticularis más eventos tromboembólicos)

Vasculopatía livedoide: livedo reticularis, lesiones dolorosas purpúricas en región maléolar o pantorrillas; Manifestación paraneoplasica de carcinomas, linfoma y Mieloma.

Necrosis inducida por cumarínicos, coagulación vascular diseminada.

Paraproteinemia: inducidas por mieloma múltiple, linfoma de células B macroglobulinemia de Waldenstrom

Resistencia al factor V, anemia de células falciformes, medicamentos.

Embolización de un mixoma atrial o émbolos de colesterol

Calcifilaxis – hiperoxaluria

Asociaciones clínicas:
Livedo reticularis aislado: espasmo, frío, medicamentos, LES, A reumatoide, poliarteritis nodosa, S Sneddon, S antifosfolípido.
Livedo reticularis con púrpura retiforme: necrosis, úlceras, nódulos (por obstrucción vascular): PAN, granulomatosis con poliangeitis, S Churg Strauss, poliangeitis microscópica, LES, A.R, medicamentos, SAF, vasculopatía liveoide, coagulación intravascular diseminada, necrosis inducida por cumarínicos, crioglobulinemia tipo I; trombofilias; anemia de células falciformes, medicamentos, mixoma auricular, émbolos de colesterol…

Diagnóstico:
Livedo reticularis: anillos completes y regulares retiformes.
Livedo racemosa: anillos irregulares e incompletos.
Grande si es > 10 mm; fino si es <10mm

Perlas para su diagnóstico:
El paciente está consumiendo medicamentos?
Tiene compromiso renal?
La revisión por sistemas ofrece elementos sugerentes de enfermedad del colágeno?
Al examen físico el paciente tiene estigmas de aterosclerosis? Ha sufrido el paciente procedimientos como cateterismos o angioplastias?
El paciente ha tenido abortos a repetición?
La aparición del livedo es crónica, aguda o fulminante?
Tiene soplos cardíacos el paciente?
Tiene rigidez nucal?

Siempre solicitar: cuadro hemático completo, estudios de coagulación, function renal, sedimento urinario, proteinuria, ANAS, complemento, ANCAS, crioglobulinas y crioaglutininas, anticuerpos antifosfolípidos, serología para hepatotropos, niveles de proteína C y S, mutaciones del factor V Leiden, mutación del gen de la protrombina G20210A, niveles de homocisteína.
Cuando hay presencia de púrpura, necrosis o nódulos subcutáneos EFECTUAR BIOPSIA. El tipo de células que infiltren el vaso pueden orientar al diagnóstico. SINO HAY INFLAMACIÓN, considere la presencia de cristales de colesterol, calcio…




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