ENFOQUES EN MEDICINA INTERNA. Enfoque del paciente con Disnea.


Enfoque del paciente con Disnea

¿Qué es? Experiencia subjetiva de malestar en la respiración, que consiste de distintas sensaciones cualitativas que varían en intensidad.

Historia:
Preguntar
* Siente opresión o constricción torácica?
* Siente trabajo o mayor esfuerzo para respirar?
* Siente hambre de aire?
* Es incapaz de obtener una respiración profunda?
* Siente su respiración pesada?
* Los cambios de posición producen disnea?
* Que desencadena su asfixia?
* Su asfixia es continua o intermitente?

Precisar si hay ortopnea (falla cardíaca), disnea nocturna (falla cardíaca o asma).

Cuando la disnea es intermitente, considerar episodios de isquemia miocárdica, broncospasmo o embolia pulmonar. Disnea crónica es típica de EPOC, enfermedad pulmonar intersticial y la tromboembolia pulmonar crónica.

La disnea que ocurre en la bipedestación, se le llama platipnea y es característica en el mixoma auricular izquierdo o el síndrome hepatopulmonar.

Documentar factores de riesgo para enfermedad pulmonar ocupacional y enfermedad coronaria.

Examen físico:
* Buscar signos de incremento del trabajo respiratorio como las retracciones supraventriculares , uso de músculos accesorios, posición de trípode.
* Evaluar frecuencia respiratoria y medir el pulso paradójico, si su caída es mayor a 10 mmHg, considerar EPOC o asma aguda.
* Buscar signos de anemia, cianosis y cirrosis.
* Examinar el tórax en búsqueda de simetría, percusión o ruidos patológicos a la auscultación.
* Buscar signos de falla cardiaca izquierda o derecha.
* Documentar, si hay movimiento paradójico del abdomen, es decir que durante la inspiración se deprima. Éste es un signo de debilidad diafragmática.
* Observar presencia de dedos en palillo de tambor, fenómeno de Raynaud o artritis de pequeñas articulaciones.

Qué solicitar?
Electrocardiograma


Radiografía de tórax.


Ecocardiografía. Si se sospecha disfunción sistólica, hipertensión pulmonar o enfermedad valvular.


Prueba de bronco provocación sí existen síntomas intermitentes que sugieren asma con examen físico y función pulmonar normal

Gases arteriales, dímero D (si se sospecha tromboembolia) y péptido natriurético atrial (sino hay claridad en el origen pulmonar o cardíaco de la disnea).

Cuáles son las causas más representativas?
- Enfermedades de la vía aérea: asma y EPOC.
-  Enfermedades de la pared torácica: Cifoscoliosis; miastenia gravis; o Guillain Barre, derrame pleural.
- Enfermedades del parénquima pulmonar: enfermedad pulmonar intersticial (Por causa infecciosa, ocupacional o auto inmune)
- Enfermedad del corazón izquierdo: Enfermedad cardiaca isquémica, cardiomiopatía no isquémica disfunción diastolica (Especialmente si se asocia a regugitación mitral)
- Enfermedades de la vasculatura pulmonar: Enfermedad trombo-embolica, enfermedad primaria de la circulación pulmonar (Hipertensión pulmonar primaria, vasculitis pulmonar)
- Enfermedades del pericardio: Pericarditis constrictiva y taponamiento cardiaco.

Otros: anemia, obesidad, desacondicionamiento cardiovascular.


Tomado de Harrison, Principios de Medicina Interna, edición 18. 

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