Enfoques en Medicina Interna: enfoque del paciente con dolor torácico.


Enfoque del paciente con dolor torácico.

Perlas clínicas del dolor torácico: 
  • 42% de pacientes con dolor torácico, sin infarto agudo de miocardio, tienen enfermedad de origen gastrointestinal (reflujo gastro-esofágico; trastornos de la motilidad esofágica; úlcera péptica; cálculos biliares)

  • El dolor torácico anginoso, a menudo es precipitado por el esfuerzo, la exposición al frío y el estrés psicológico. El dolor, cuando se trata de angina estable, mejora con el reposo. La angina se asocia con frecuencia a síntomas autonómicos (náuseas, diaforesis). Durante el episodio de dolor, puede auscultarse galope ventricular o soplo de regurgitación mitral.

  • Algunos pacientes, pueden presentar molestia gástrica, e irradiación por debajo del ombligo o la espalda, como parte del dolor isquémico (dolor atípico).

  • El dolor de pericarditis, en ocasiones puede mejorarse sentándose hacia adelante; también puede auscultarse un frote pericárdico. Rara vez, el dolor en la pericarditis puede experimentarse en hombros, cuello, abdomen o espalda.
  • La disección aórtica, puede acompañarse de soplo de insuficiencia aórtica, un frote pericárdico, un taponamiento cardiaco o una diferencia en las presiones y los pulsos periféricos. Cuando la disección es extensa, puede acompañarse de paraplejía o hemiplejía.
  • El dolor músculo esquelético, puede ser reproducido con la presión en la zona afectada al examen físico. El síndrome de Tietze, es la suma de edema, eritema y calor sobre un cartílago costal.
  • Que el dolor mejore con nitroglicerina sublingual o con antiácidos, no hace diagnóstico etiológico. 
  • Otras condiciones que provocan dolor torácico son, entre otras, la artritis del hombro, de la columna, bursitis, y enfermedades de la columna cervical.
  • 10% de pacientes que se presentan a los departamentos de emergencia con dolor torácico agudo, tienen un trastorno de pánico u otras condiciones emocionales.

Las preguntas clave al abordar un paciente con dolor torácico son: 

  • ¿Mi paciente requiere una intervención agresiva para diagnosticar o tratar una condición amenazante de la vida? (Descartar enfermedad coronaria isquémica, disección aórtica aguda, embolia pulmonar y neumotórax a tensión)
  • El dolor torácico se explica por una condición crónica que puede llevar al corto o mediano plazo a serias complicaciones? (angina estable, estenosis aortica, hipertensión pulmonar)

Errores a evitar: suponer que el paciente no tiene enfermedad coronaria, porque es joven; suponer que el paciente no tiene enfermedad coronaria, porque no tiene factores de riesgo. No tomar un electrocardiograma a todo paciente con dolor torácico.

Asumir que todo paciente con dolor a la palpación en el tórax, no tiene enfermedad coronaria. A menudo este signo coexiste en un 30% de pacientes con síndrome coronario agudo.

Lea detenidamente los datos en la historia clínica que sugieren una etiología del dolor torácico (figura 1) y el algoritmo diagnóstico correspondiente (figura 2).


Figura 1. Dolor torácico: datos de la historia clínica que sugieren una etiología.

Figura 2. Algoritmo diagnóstico del dolor torácico.

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