Preguntas para el seminario: estatinas, antiplaquetarios y anticoagulantes en síndromes coronarios agudos.



Mencione los efectos fisiológicos de las estatinas, que tienen lugar después de un síndrome coronario agudo.

Estabilización de la placa aterosclerótica, reversibilidad de la disfunción endotelial, disminución de la trombogenicidad y reducción de la inflamación.


¿Qué estudios respaldan el inicio temprano de la terapia con estatinas durante la hospitalización para un síndrome coronario agudo?

PROVE-IT-TIMI22 
MIRACL
ARMYDA-ACS

La mayoría de estos estudios, recomiendan atorvastatina 80 mg diario, como la terapia de elección en síndrome coronario agudo.


¿Cuál es la meta de LDL para pacientes que sufren síndrome coronario agudo? 
LDL < 70. Incluso existe beneficio del uso de estatinas en pacientes sin tratamiento previo y que tengan LDL<80, pues más allá de la reducción de LDL están los efectos pleiotrópicos que son característicos de las estatinas en síndrome coronario agudo.

Antiplaquetarios

¿Cuál es el mecanismo de acción de los antiplaquetarios?
  • ASA. Bloquea la ciclo oxigenasa, la enzima que actúa en el primer paso, en la biosíntesis de prostaglandinas y tromboxanos desde ácido araquidónico.
  • Bloqueadores del receptor P2Y 12 (Clopidogrel , Prasugrel, Ticagrelor). Se bloquea la unión de adenosina difosfato (ADP) a este receptor; así, se inhibe la activación del complejo glicoproteína IIb/IIIa y por consiguiente la agregación plaquetaria.
Mencione algunos estudios representativos que respaldan el uso de anti plaquetarios

CURE y CREDO (Clopidogrel + ASA)
ARMYDA; CURRENT-OASIS 7 (Clopidogrel 600 mg carga en vez de 300 mg)
TRITON TIMI 38 (Prasugrel mejor que Clopidogrel, en pacientes con anatomía coronaria conocida y luego de PCI. Mayor sangrado con Prasugrel)
PLATO (Superioridad del Ticagrelor En relación con Clopidogrel)


* La idea general de algunos de los estudios es que los agentes con mayores niveles de inhibición plaquetaria tienen tasas más bajas de eventos cardiovasculares al costo de altas tasas de sangrado. 

* Parece razonable a la fecha, de acuerdo a la evidencia de TRITON-TIMI38 y PLATO, Usar Ticagrelor o Prasugrel más que Clopidogrel, segun las guías europeas. Sin embargo las últimas guías americanas no privilegian ninguno  de estos tres agentes.

Anticoagulantes


¿Cuáles son los efectos de la anticoagulación en los eventos fisiopatológicos del síndrome coronario?

La ruptura de una placa aterosclerótica, sumado a la oclusión trombotica persistente, es lo que determina el infarto agudo de miocardio. A ello se suma, la actividad de la trombina en el sitio de ruptura de la placa, que resulta en una reperfusión retardada o incompleta de los vasos ocluidos, acentuando aún más la reoclusión.

La trombina, activa las plaquetas, convierte el fibrinógeno a fibrina, y activa el factor XIII de la coagulación.

¿Cómo se clasifican los agentes anticoagulantes?

  • Heparinas. Incluye la heparina no fraccionada (HNF) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). 
  • La heparina no fraccionada (HNF) y la heparina de bajo peso molecular (HBPM), son inhibidores indirectos de la trombina. Potencia la antitrombina III, inactivando más rápidamente la trombina, el factor Xa y menor magnitud otros factores (XIIa, XIa y IXa). 

HNF no inactiva la trombina unida dentro del coágulo: ésta trombina sigue actuando como estímulo trombogénico en el sitio de la trombosis coronaria.

La HBPM inactiva el factor Xa, con menor efecto sobre la trombina.

  • Inhibidores directos de trombina (lepirudina, bivalirudina): se unen e inactivan los sitios activos de la trombina. No requieren ATIII como cofactor; inhiben tanto la trombina formada dentro del coágulo como la activación de plaquetas mediada por trombina; inactivan los derivados de fibrina unidos a trombina (que son productos de la degradación después de fibrinólisis).
  • Fondaparinux (pentasacárido) actua en ATIII neutralizando el factor Xa

Mencione algunos de los estudios más influyentes de la terapia anticoagulante en síndromes coronarios agudos. 
FRISC (dalteparina comparada con placebo en SCA) 
ESSENCE 
TIMI 11B = enoxaparina superior a HNF en síndrome coronario agudo en pacientes en manejo médico.
SYNERGY = enoxaparina y HNF tienen eficacia comparable en pacientes con antiagregación dual y PCI.

* Otras HBPM diferentes a enoxaparina, tiene eficacia equivalente a HNF (podrían ser menos efectivas que enoxaparina) y pueden tener mayores tasas de sangrado. 

ACUITY 
ISAR-REACT 4 

* Bivalirudina, comparado con HNF o enoxaparina más un inhibidor de glicoproteína IIb/IIIa, en pacientes con síndrome coronario con riesgo moderado o alto y que sean llevados a PCI, es igualmente efectivo, con menor riesgo de sangrado. No hay estudios que lo hayan comparado en pacientes con terapia conservadora. 

OASIS-5  Fondaparinux es una alternativa válida a la enoxaparina. Uso sugerido en pacientes con alto riesgo de sangrado. 


Mencione los contrastes de la terapia de anticoagulación en las guías americanas y europeas.

* En pacientes con estrategia invasiva inicial: enoxaparina, HNF o bivalirudina (los europeos incluyen en éste grupo al Fondaparinux).

* Pacientes que requieran angiografía coronaria urgente: preferible bivalirudina o HNF.

* En pacientes a manejo médico (conservador): enoxaparina o fondaparinux 
(los europeos sugieren éste último).


Para mayor información en cuánto a momento de uso y dosis de los medicamentos mencionados: 

Guías AHA IAMST 2013
Guías AHA IAMNST 2012
Guías europeas IAMST 2012 

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