PREGUNTAS PARA EL SEMINARIO: NITRATOS Y BETA BLOQUEADORES EN SINDROMES CORONARIOS AGUDOS


Nitratos

Describa el mecanismo de acción de los nitratos.
Los nitratos entran a las células de músculo liso vasculares y se combinan con grupos sulfhidrilos para formar óxido nítrico y eventualmente S-nitrosotioles. Estos compuestos estimulan la guanilato ciclasa produciendo GMP cíclico; finalmente ello causa relajación del músculo liso por disminución de los niveles de calcio intracelulares.

¿Cuáles son los efectos fisiológicos de los nitratos?

  • Dilatación de arterias coronarias de gran tamaño y arteriolas, que puede llevar a incremento de la perfusión de la zona isquemicas.
  • Dilatación del sistema venoso con disminución de la pre carga, reducción en el volumen ventricular y una caída de la presión pulmonar capilar en cuña.
  • Reforzamiento de la circulación sanguínea colateral.

Que precauciones deben tenerse en cuenta con el uso de nitratos?
Los nitratos pueden ocasionar hipotensión. Este efecto es particularmente peligroso cuando hay presencia de isquemia ventricular o hipovolemia. También puede ocasionar cefalea y taquicardia.

La perfusión por tiempo prolongado de nitroglicerina puede llevar al desarrollo de methemoglobinemia y resistencia a la heparina.

Cuáles son las condiciones que contraindican el uso de nitratos?

  • Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg.
  • Frecuencia cardíaca menor de 50 latidos por minuto o taquicardia mayor de 100 latidos por minuto. En esas condiciones, los nitratos pueden causar descompensación hemodinámica.
  • Sospecha o diagnóstico de infarto de ventrículo derecho.
  • Ingesta de inhibidor de fosfodiesterasa para disfunción eréctil dentro de las últimas 24 horas.
  • Cardiomiopatía hipertrófica: puede inducirse o incrementarse obstrucción al tracto de salida del ventrículo.
  • Estenosis aórtica grave.

Cuando se recomienda el uso de nitroglicerina sublingual y a qué dosis?
Es la terapia de primera elección en los nitratos. Habitualmente administrada a una dosis de 0.4 miligramos cada cinco minutos por tres dosis. Puede usarse la mitad de la dosis, si el paciente está hipotenso.

Cuando usar nitroglicerina intravenosa? Se usa cuando el paciente persiste con dolor torácico a pesar de la nitroglicerina sublingual, el oxígeno y el uso de morfina.

Se busca una disminución de la presión arterial media del 10% si el paciente está normotenso y alrededor del 25 o 30% menos si el paciente está hipertenso. En cualquier caso, la presión sistólica no debe ser menor de 90 mmHg o caer más de 30 mmHg.

La tasa de perfusión inicial es de cinco a 10 µg por minuto. Se puede titular a intervalos de 10 minutos, aumentando de cinco hasta 20 µg minuto. La dosis máxima es de 400 µg minuto.

Disminuye la mortalidad la nitroglicerina? Esto no se ha demostrado. El estudio más importante realizado hasta este momento, no lo concluye así (GISSI-3 o ISIS-4)

A partir de qué momento, se puede observar el fenómeno de tolerancia a los nitratos? Después de 24 horas de uso.

A qué horas debería ser prescrito el dinitrato de isosorbide oral para evitar la tolerancia? Se comienza con 10 mg tres veces al día, incrementando a 40 mg tres veces al día. Dar a las 8 A.M, 1 P.M. y 6 P.M


Beta bloqueadores


¿Cuál es el efecto de los beta bloqueadores en síndromes coronarios?

Disminución de las demandas de oxígeno por reducción en la frecuencia cardiaca, presión arterial, y contractilidad. Lo anterior genera disminución del dolor torácico isquémico.

Disminución del riesgo de fibrilación ventricular, reduciendo el riesgo de muerte súbita de origen cardiaco.

Disminución del automatismo, con incremento del umbral de activación y Disminución de la velocidad de conducción.

La bradicardia prolonga la diástole mejorando la perfusión coronaria en diástole.

Reducción en remodelamiento y mejoría de la función ventricular izquierda.

Disminución de la progresión de aterosclerosis coronaria.


¿Qué estudios han cambiado nuestra concepción de los betabloqueadores en síndromes coronarios agudos?

Mencionamos algunos de ellos:
COMMIT/CCS20
CADILLAC
VALIANT


¿Cuál es la recomendación más importante que debe seguirse frente al uso de beta bloqueadores en falla cardíaca?

No usarlos en pacientes con inestabilidad hemodinámica

En qué grupos de pacientes se ha observado beneficio de supervivencia con el uso de betabloqueadores?
EPOC y asma; Pacientes con falla cardiaca o disfunción ventricular, DM2 y enfermedad arterial periférica 

¿Qué medicamentos pueden elegirse y a qué dosis?
Metoprolol tartrato. 25 a 50 mg cada seis a 12 horas.
Atenolol 25 a 50 mg dos veces al día.

Estos betabloqueadores cardioselectivos, al ser de corta acción, se prefieren tempranamente para hacer un ajuste de la dosis basada en la presión arterial y la respuesta de la frecuencia cardiaca. Una vez el paciente sea dado de alta, se sugiere cambiar a betabloqueadores de acción más prolongada (como carvedilol o metoprolol succinato, por ejemplo). 

Si se usa metoprolol tartrato intravenoso: Administrar 5 mg, a lo largo de uno a dos minutos. Repetir dosis cada 15 minutos, si es necesario para una dosis total inicial de 15 mg.

A diferencia de los estudios en falla cardíaca, en el contexto de síndromes coronarios agudos, se ha demostrado utilidad del metoprolol tartrato. 

¿Qué meta se persigue? Una frecuencia cardíaca por debajo de 70 latidos por minuto, manteniendo una presión sistólica mayor de 90 mmHg.

¿Qué potenciales contraindicaciones tienen los beta-bloqueadores?
Broncoespasmo activo, bradicardia grave, bloqueo cardiaco avanzado, Edema pulmonar, hipotensión con o sin choque.

Infarto agudo de miocardio por uso de cocaína: el betabloqueador puede aumentar el riesgo de precipitar un espasmo arterial coronario.


Para mayor ampliación de estos tópicos: 
Guías AHA IAMST 2013
Guías AHA IAMNST 2012
Guías europeas IAMST 2012 

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