PREGUNTAS PARA EL SEMINARIO: síndromes coronarios agudos. IAMNST. Generalidades


0) Explique cómo se define IAM (según la tercera definición universal) Evidencia de necrosis miocárdica  ante un paciente con características clínicas consistentes con isquemia aguda.

  • Criterios
1.            Aumento o caída de biomarcadores cardiacos (troponina o CPK - Mb) > percentil 99 con uno de los siguientes:
                * Síntomas de isquemia
                * Cambios en ST - T o bloqueo de rama izquierda nuevo
                * Aparición de Ondas Q
                * Identificación de Trombo intracoronario: Angiografía - autopsia
                * Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o anormalidad nueva en contractilidad

  1. Muerte cardiaca que ocurre antes de demostrar elevación de biomarcadores en contexto de:
                síntomas + cambios nuevos en EKG

3.       IAM Asociada a PCI demostrada por aumento de troponinas 5 veces el nivel normal o > 20 veces el nivel basal del paciente o descenso de estas (si elevación previa), asociado a:
                * Síntomas de isquemia
                * Cambios nuevos en EKG
                * Cambios angiográficos consistentes con complicación del procedimiento
                * Imagen que demuestre perdida de miocardio viable o hipocinesia

  1. Trombosis del Stent con IAM detectado por autopsia o angiografía asociado a síntomas o  elevación de biomarcadores.
5.            IAM relacionado a revascularización quirúrgica (CABG): elevación de marcadores > 10 veces el nivel normal asociado a:
                * Q patológicas o Bloqueo de rama Izquierda nuevo
                * Oclusión nueva documentada por coronariografía
                * Imagen que demuestre perdida de miocardio viable o hipocinesia



B) ¿Cuáles son los tipos de IAM según la guía mencionada arriba?

  1. IAM Espontaneo
v  Enfermedad coronaria de base
  1. IAM secundario a imbalance de O2
v  Sin Enf coronaria
  1. Muerte cardiaca sin resultados de marcadores
v  EKG + clínica
4a.          IAM relacionado a PCI
v  Tn > 5 veces valor normal
4b.IAM relacionada a trombosis de Stent
  1. IAM relacionado a CABG
v  Tn > 10 veces valor normal   



1) ¿Cuáles son las cuatro formas de presentación clínica del IAMNST?

* Dolor torácico prolongado y en reposo (80% de las formas de presentación)
* Angina de novo (clase II/III de la Canadian Cardiovascular Society)
* Angina in crescendo (angina previamente estable que se agrava), 20% de las formas de presentación.
* Angina pos-IAM. 

2) ¿Cuales son las características del dolor torácico "típico"?

Dolor de características opresivas que es desencadenado con la actividad o el estrés emocional y mejora con el reposo. Otras características: 

Dolor de carácter opresivo, irradiado a brazo izquierdo - cuello o mandíbula y que puede ser intermitente o persistente y asociado a diaforesis, nauseas, dolor abdominal, disnea y síncope. 

3) ¿Cuáles son las características atípicas del IAMNST y en qué grupo de pacientes se observan? 
Se mencionan como características atípicas: epigastralgia, indigestión, dolor pleurítico ó disnea. Se observan generalmente en adultos mayores, ó mujeres, diabéticos, renales crónicos ó con demencia. Más raramente aún cefalea y vértigo. 

4) Qué debe tenerse en cuenta en relación a la toma seriada de electrocardiogramas (ECG)? 
El ECG debe ser obtenido dentro de los 10 primeros minutos de admisión al servicio de urgencias. Deben obtenerse además, registros electrocardiográficos adicionales para evidenciar cambios dinámicos (al menos 3-6-9 y 24 h luego del evento ó inmediatamente en caso de recurrencia del dolor). Signo inequívoco de isquemia miocárdica la depresión del ST mayor a 0,05 mV en 2 ó más derivaciones contiguas. Aún más inequívoco es la depresión mayor a 0,1 mV. 

5) Cuáles son los signos del ECG, más precisos, para detectar isquemia miocardica de la A circunfleja o del ventrículo derecho? 
La isquemia de la arteria circunfleja ó del ventrículo derecho aisladamente, puede no observarse en el ECG inicial, por lo cual deben realizarse derivadas adicionales (V7-V9 ó V3R y V4R)

6) ¿Cuál es la utilidad de la monitorización continua del segmento ST? 
La monitorización continua del segmento ST ha ofrecido mayor certeza diagnóstica pues detecta alteraciones transitorias que a veces no son detectadas en ECG

7) ¿Desde qué momento y hasta cuándo permanecen elevadas las troponinas? 
Las troponinas se elevan a las 4 horas de iniciados los síntomas y permanecer elevadas por cerca de 2 semanas. 

8) Mencione al menos 10 causas de elevación de las troponinas que no sea en relación a IAMNST.

Otras condiciones en las cuales pueden existir elevaciones de troponina son: la falla cardíaca aguda y crónica, las crisis hipertensivas, las taqui/bradiarritmias, la embolia pulmonar, hipertensión pulmonar grave, miocarditis, enfermedad neurológica aguda como ictus cerebrovascular ó hemorragia subaracnoidea, disección aórtica, enfermedad valvular, cardiomiopatía hipertrófica, contusión miocárdica, biopsia endomiocárdica, cardioversión y ablación, hipotiroidismo, síndrome de balonamiento apical (Tako-Tsubo), enfermedad infiltrativas miocárdicas (amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, esclerodermia), toxicidad farmacológica por antracíclicos, quemaduras, rabdomiolisis y pacientes críticos (sépticos ó con falla ventilatoria). 

 
9) ¿A partir de qué valor de creatinina, es más probable encontrar falsas elevaciones de la troponina? 
En modo alguno las elevaciones de troponinas deben ser consideradas falsos positivos, dado que el examen refleja lesión miocárdica. Solo en el caso de miopatías ó enfermedad renal crónica, pueden considerarse como tales (en enfermedad renal crónica cuando la creatinina es mayor a 2,5 mg/dl). 


10) Mencione los diagnósticos diferenciales del IAMNST
Causas cardíacas: Cardiomiopatía hipertrófica y enfermedad valvular aórtica; fibrilación auricular; miocarditis - pericarditis y miopericarditis; trauma cardíaco; cardiomiopatía de Tako-Tsubo. 
Causas pulmonares: embolia pulmonar - infarto pulmonar - neumonía y pleuritis - neumotórax.
Hematológicas: crisis falciforme - anemia
Vascular: disección/aneurisma aórtico; enfermedad cerebrovascular.
Gastrointestinal: espasmo esofágico, esofagitis, úlcera péptica, pancreatitis y colecistitis.
Ortopédicas: discopatía cervical, fractura costal, lesión/inflamación muscular, costo condritis, Zoster. 


11) Qué características clínicas o paraclínicas, confieren mal pronóstico al paciente con IAMNT?
Inestabilidad hemodinámica
Dolor en reposo
Cambios electrocardiográficos (depresión del ST, ondas T negativas), que entre más notorios, son de peor pronóstico. 
T invertidas de ramas simétricas en derivadas precordiales indican enfermedad de tronco principal. 
Elevación mayor de 0,1 mV en aVR se asocia a enfermedad de tronco principal ó de 3 vasos. 
Positividad de las troponinas (mayor mortalidad a 30 días). 
Positividad de otros marcadores (no útiles para diagnóstico de IAM), como PCR ultra-sensible ó péptidos natriuréticos. 
Glucemia anormal; trombocitopenia ó leucocitosis al ingreso; disfunción renal. 

12) Explique brevemente, los parámetros que componen los tres scores de riesgo clínico por IAMNST más usados.

GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) = provée la más exacta estratificación de riesgo tanto en la admisión como la descarga del paciente (http://www.outcomes.org/grace). 
* <108 puntos: riesgo bajo
* 109 - 140 puntos: intermedio
* >140 puntos: alto riesgo

TIMI, aunque es fácil de usar, tiene el problema de no tener en cuenta clase Killip, frecuencia cardíaca y presión sistólica que le restan poder discriminatorio. 

CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) = discrimina el riesgo de sangrado intra-hospitalario. Tiene en cuenta hematocrito basal, depuración de creatinina, frecuencia cardíaca, género, signos de falla cardíaca, enfermedad vascular previa, DM y tensión arterial sistólica. 

Otro "score" de hemorragia tiene en cuenta género femenino, edad avanzada, creatinina sérica, recuento de glóbulos blancos, anemia y una variable de tratamiento (uso de heparina y GP IIb/IIIa). 

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