Enfoques en Medicina Interna: enfoque del paciente con ascítis.


Enfoque del paciente con ascítis. 

Perlas clínicas: 


  • Distensión abdominal y dolor = infección abdominal, peritonitis o pancreatitis.
  • Las 6 "F" de la distensión abdominal: 
    • Flatos
    • Fat (grasa)
    • Fluido
    • Feto
    • Feces (heces)
    • Fatal growth (masa de crecimiento fatal)

  • Anamnesis: 
    • Interrogue síntomas que sugieran malignidad, como pérdida de peso, sudoración nocturna y anorexia. 
    • La incapacidad de hacer de posiciones o flatos, sumado a náuseas o vómito ==> obstrucción intestinal, constipación grave o íleo.
    • Indague factores de riesgo para hepatopatía o síntomas de enfermedad hepática crónica, como ingesta de alcohol excesiva e ictericia previa.
    • Interrogue por síntomas de otras condiciones como falla cardíaca y tuberculosis.



  • Examen físico: busque signos de enfermedad sistémica.
    • Linfadenopatías: supraclavicular o ganglio de Virchow) sugiere malignidad abdominal metastásica.
    • Signos de falla cardíaca descompensada, como distensión yugular sumados a agravamiento de dicha distensión con la inspiración (signo de Kussmaul) o frote pericárdico.
    • Signos de hepatopatía crónica como nevus en araña, eritema palmar, venas superficiales dilatadas alrededor del ombligo, ginecomastia.



    • Inspección: advierta la presencia de masas.
    • Auscultación: indague si hay o no ruidos peristálticos (Ileo u  obstrucción intestina); soplo umbilical (hipertensión portal); soplo hepático (hepatocarcinoma o hepatitis alcohólica).
    • Percusión: puede diferenciar si la distensión es causada por líquido  o sólido; cuando el sonido es timpánico, generalmente hay presencia de gas; la ausencia de matidez abdominal no excluye ascitis: se requiere un mínimo de 1500 cm³ de ascítis para ser advertida al examen físico.
    • Palpación: busque masas o visceromegalias.


Si se busca descartar asas intestinales dilatadas (por obstrucción intestinal o íleo), el estudio inicial en la radiografía abdominal; si se quiere documentar la presencia de ascitis, hepatosplenomegalia o masa, el estudio inicial será la ultrasonografía.

Si sospecha malignidad o enfermedad pancreática la tomografía es el estudio de elección, máxime que documenta cambios asociados a cirrosis avanzada e hipertensión portal.


  • Estudios de laboratorio:
    • Albúmina sérica y tiempo de protrombina para evaluar la función hepática. 
    • Cuadro hemático para evaluar la presencia de citopenias.
    • Amilasa sérica pasa para descartar pancreatitis aguda.
    • Proteinuria en orina de 24 horas, para descartar síndrome nefrótico.


Ascitis en ausencia de cirrosis: carcinomatosis peritoneal, infección peritoneal o enfermedad pancreática.


Algoritmos diagnósticos: 

Siga la siguiente secuencia. 

1) Apariencia del líquido ascítico: 


  • Hemático? sustraiga 1 leucocito por cada 750 glóbulos rojos; sustraiga 1 polimorfonuclear por cada 250 glóbulos rojos.
  • Lechoso? cuantificación de triglicéridos (si mayores a 1000 mg/dl: ascítis quilosa por trauma, cirrosis, tumor, tuberculosis)
  • Pardo oscuro? cuantificación de bilirrubinas
  • Transparente o citrino: 



2) Recuento de glóbulos blancos (en líquido ascítico):


  • Mayor a 500 y mayor de 250 polimorfonucleares: 
    • Peritonitis bacteriana espontánea
    • Peritonitis bacteriana secundaria (si proteínas en líquido ascítico mayor 1 g/dl, glucosa menor de 50 mg/dl y DHL mayor de 225 U/L). 
    • Ascítis pancreática = amilasa en líquido ascítico mayor a 100.
  • Mayor a 500 y menos de 250 polimorfonucleares:  
    • Carcinomatosis peritoneal (la citología es útil).
    • Peritonitis tuberculosa: la sensibilidad de las baciloscopias en apenas llega al 3%; el cultivo incrementa la sensibilidad hasta un 35 a 50%. La elevación de adenosin-deaminasa tiene sensibilidad mayor del 90% con un punto de corte de 30 a 45 U/l.
  • Menores a 500 y polimorfonucleares menores de 250: cirrosis, ascítis cardíaca, síndrome nefrótico. 
    • La presencia de múltiples patógenos sin polimorfonucleares elevados, sugiere perforación intestinal por la paracentesis.



3) Gradiente de albúmina: 



El gradiente de albúmina se obtiene de sustraer la albúmina sérica a la albúmina del líquido ascítico. 

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