Guías americanas: guías GINA - "Asma en el servicio de urgencias"


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Capítulo 4
Componente 4: tratamiento de las exacerbaciones asmáticas.

La semana pasada, mencionamos los tres primeros componentes del tratamiento del asma: Desarrollar una buena relación médico-paciente; identificar y reducir la exposición a factores de riesgo; evaluar-tratar y vigilar el asma. 

En ésta entrega final sobre el asma, mencionamos el cuarto componente: el tratamiento de la crisis o exacerbación asmática. 


1. ¿Qué son las exacerbaciones o crisis asmáticas?
Episodios de incremento progresivo en la disnea, tos, sibilancias u sensación opresiva, o alguna de las combinaciones de dichos síntomas.

Lo anterior, se correlaciona con disminución en las medidas de flujo expiratorio (VEF1 - flujo espiratorio pico). El incremento en los síntomas usualmente precede el deterioro del flujo espiratorio. 

2. ¿Cuáles son los tratamientos de primera línea en crisis asmática?
Administración repetitiva de broncodilatadores de rápida acción.
Glucocorticoides sistémicos.
Oxígeno suplementario. 

3. ¿Qué grupo de pacientes puede clasificarse en asma de alto riesgo?

. Historia de asma casi fatal (requerimiento de intubación y ventilación mecánica)
. Visitas al servicio de hospitalización o urgencias por asma en el último año
. Uso actual o reciente de glucocorticoides orales
. No uso de glucocorticoides inhalados
. Uso excesivo de b2 agonistas de acción rápida (aquellos que usan más de 1 "canister" de salbutamol al mes)
. Historia de enfermedad psiquiátrica o limitaciones psico-sociales; uso de sedantes
. Historia de pobre adherencia a las medicaciones


4. ¿Cuál es el criterio más importante para dar egreso al paciente? la medición del flujo espiratorio pico o VEF1. Si éste regresa a la medición basal (previamente conocida) del paciente. 


Evaluación de la gravedad de la crisis asmática 

(la palabra "severity" en inglés, se traduce en español como "gravedad". La palabra "severidad" en español, tiene otras connotaciones, como puede leerse en el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española)

5. ¿Qué criterios toma en cuenta la clasificación?
Ver figura 4.4-1 Gravedad de las exacerbaciones asmáticas (pág 88)

El grado de disnea
La cantidad de palabras que el paciente produce
El estado de alerta
La frecuencia respiratoria
El uso de músculos accesorios
Sibilancias
Frecuencia cardíaca
Pulso paradójico
Flujo espiratorio pico luego de uso de broncodilatador
Presión parcial de O2 (aire ambiente) y presión parcial de CO2
Saturación de O2

6. ¿Qué pacientes se consideran en inminencia de paro respiratorio? 
Aquellos con alteración del sensorio; presencia de movimiento toraco-abdominal paradójico (con la inspiración se observa depresión abdominal y/o torácica); ausencia de sibilancias; bradicardia; ausencia de pulso paradójico.

7. ¿Qué pacientes se consideran con crisis asmática grave?
Aquellos que no son capaces de pronunciar frases completas, con taquicardia (>120/min), con pulso paradójico (caída de la presión sistólica mayor de 25 mmHg); presión parcial de O2 menor de 60; presión parcial de CO2 mayor de 45; pulso-oximetría <90%.


8. ¿Cuál es la dosis de B2 agonistas de acción rápida en crisis asmática?

Crisis leve o moderada: 2-4 puffs cada 20 minutos en la primera hora. Luego: 2-4 puff cada 3-4 horas (exacerbación leve) o 6-10 puff cada 1-2 horas (exacerbación moderada).

Nebulización o uso de inhalador con espaciador? se da la misma respuesta al tratamiento (algunos expertos manifiestan que la nebulización se usa en aquellos pacientes incapaces de tener adecuada coordinación al uso de inhalador o crisis asmáticas graves)

9. ¿Cuál es la dosis de glucocorticoide en crisis asmática?
0,5 - 1 mg/kg de prednisolona o dosis equivalente durante un período de 24 horas. La eficacia de la vía oral es igual a la vía sistémica. Su inicio de acción es a partir de las 4 horas de administrado. 

Un curso de 7 días es tan efectivo como el 14 días. 

También puede usarse: metilprednisolona (60-80 mg dosis única, e incluso 40 mg es efectiva) o hidrocortisona (100 mg cada 6 horas o incluso 50 mg cada 6 horas es igualmente efectivo)


10. ¿Qué se recomienda en relación al uso de O2 en crisis asmática? 
Buscar saturación de O2 cercana a 90-92%. En la literatura, se menciona mejores resultados en estos pacientes, que en aquellos que alcanzan saturación cercana al 100%.

11. ¿Qué papel tienen los glucocorticoides inhalados en la crisis asmática?

. La combinación de glucocorticoide inhalado a altas dosis con salbutamol, es mejor que el salbutamol solo
. Los glucocorticoides inhalados son tan efectivos como glucocorticoides orales en prevenir recaídas: en un estudio, a los pacientes dados de alta con prednisolona y budesonida inhalada, tenían mejor evolución, que los dados de alta solo con prednisolona; incluso una dosis alta de budesonida inhalada (2,4 mg/día dividido en 4 dosis), tiene mayor eficacia que 40 mg de prednisolona en éste contexto. 

12. ¿Qué ha mostrado la evidencia, en relación al uso de magnesio? 

Que reduce las tasas de hospitalización en ciertos pacientes, incluyendo adultos con VEF1 de 25-30% al momento de su ingreso al servicio de urgencias, adultos y niños que fallen al tratamiento inicial (evidencia A)

La guía asegura que el salbutamol inhalado, administrado en sulfato de magnesio isotónico, prove mayor beneficio que si es administrado en solución salina normal (evidencia A).



13. ¿Qué pasos se contemplan en el tratamiento de la crisis asmática en el servicio de urgencias? (ver figura 4.4-2, pág 76 de la guía original)

. Evaluación inicial para clasificar la crisis


. Tratamiento inicial: 


. O2 para alcanzar saturación del 90% como mínimo; b2 agonistas continuamente (cada 10 minutos) por una ora

. Glucocorticoides sistémicos: si el paciente no responde inicialmente, si recientemente tomó esteroides o si el episodio es grave
. NO USAR SEDACIÓN

. Evaluar a la hora siguiente. 

. Si el paciente se clasifica como crisis moderada: continuar O2; continuar b2 agonistas e introducir anticolinérgico inhalado cada hora; usar glucocorticoide oral. 

. Si el paciente se clasifica como crisis grave: además de las medidas anteriores, usar magnesio intravenoso.


. Nueva evaluación (1-2 horas después de las medidas anteriores): 


. Buena respuesta: saturación > 90% y respuesta sostenida por 60 minutos después del último tratamiento y ausencia de signos de dificultad respiratoria. Considerar alta médica.

. Respuesta incompleta: existen factores de riesgo para asma casi fatal? presencia de signos de dificultad respiratoria. No hubo mejoría de la saturación de O2 ==> continuar tratamiento con vigilancia estrecha; monitorizar al paciente; usar sulfato de magnesio IV (perfusión de 2g a lo largo de 20 minutos, dosis única)
. Pobre respuesta: factores de riesgo para asma casi fatal? hipoxemia (PaO2 menor de 60mmHg o PaCO2 mayor de 45mmHg) ==> admisión en UCI. Considerar uso intravenoso de teofilina. Ventilación mecánica? No hay evidencia para considerar el uso de epinefrina (salvo que el paciente tenga anafilaxis o angioedema).


Ir a:
Capítulo 1. Definición y generalidades del asma.
Capítulo 2. Diagnóstico y clasificación.
Capítulo 3. Tratamientos del asma.

Capítulo 4. Manejo del asma y prevención.

Para citas médicas con el autor de éste blog: 





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