Guías americanas: guías GINA - "Diagnóstico y clasificación"






Capítulo 2. 

Diagnóstico clínico.



Desde la historia clínica, síntomas como dificultad respiratoria episódica, pecho sibilante, tos (especialmente nocturna) y sensación de opresión torácica, sugieren el diagnóstico. Éstos síntomas generalmente tienen asociada la exposición a alergenos y el cambio climático, como desencadenantes, así como una historia familiar de asma.


Algunos pacientes tienen una variedad de asma, en la que predomina la tos crónica. En estos pacientes, es fundamental la evaluación de la hiperreactividad bronquial, así como la búsqueda de eosinófilos en esputo. 

Otros pueden presentar broncoconstricción inducida por el ejercicio. Típicamente, el fenómeno se desarrolla dentro de 5 a 10 minutos después de completar el ejercicio y rara vez ocurre durante el mismo. Los pacientes experimentan síntomas de asma típico, o algunas veces puede presentarse como tos persistente, síntomas que se resuelven espontáneamente dentro de 30 a 45 minutos. 

Desde el examen físico, generalmente es difícil sustentar el diagnóstico, salvo que se examine al paciente durante sus crisis respiratorias.

Algunos pacientes, pueden no tener sibilancias o solamente ser detectadas cuando exhalan de forma forzada, aún en presencia de una limitación significativa de la vía aérea. En pacientes con grave reducción del flujo aéreo, pueden no oírse las sibilancias, pero observarse otros signos de falla ventilatoria.

--Algunas pruebas para diagnóstico y vigilancia del asma son:

- Medidas de función pulmonar: la demostración de la reversibilidad de la alteración de la función pulmonar, reforzará el diagnóstico. A destacar, dentro de las pruebas de función pulmonar, encontramos la espirometría y la medición del flujo espiratorio pico.

Hablando de reversibilidad, esta se define como mejoría rápida en la medición del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1). Específicamente, un cambio en el 12% o 200 ml en el VEF1, luego del uso de broncodilatador, es diagnóstico. También ha de tenerse en cuenta que la definición espirométrica de obstrucción del flujo aéreo, proviene de la relación VEF1/ FVC (capacidad vital forzada) (menor de <0,7)

Algunos pacientes, no exhibirán reversibilidad, sobretodo si están bajo tratamiento broncodilatador. Debe recordarse también que la espirometría es dependiente del esfuerzo del paciente.

Es importante alertar al paciente, en relación a la potencial identificación de factores ocupacionales o ambientales que desencadenen los síntomas de asma.

- Medición de la reactividad de la vía aérea. El resultado de esta prueba tiene que ver con la concentración o dosis del agente provocador que cause una caída de al menos el 20% en el VEF1. Es una prueba bastante sensible, lo que significa que su negatividad, descartará virtualmente asma bronquial

Sin embargo, una prueba positiva no necesariamente indica que el paciente padezca esta patología. La rinitis alérgica, la fibrosis quística, las bronquiectasias y la enfermedad pulmonar constructiva crónica, pueden provocar que esta prueba sea falsamente positiva.

-- Retos diagnósticos y diagnósticos diferenciales.

- Adultos. Diagnósticos diferenciales incluirán: obstrucción de vía aérea superior, cuerpo extraño inhalado; disfunción de cuerdas vocales; otras formas de enfermedad pulmonar obstructiva; formas no obstructivas de enfermedad pulmonar, como la enfermedad pulmonar intersticial difusa; causas no respiratorias de los síntomas como la falla cardíaca.

No es infrecuente, encontrar asociación entre asma y cualquiera de las entidades mencionadas.

- Adultos mayores. A menudo la falla cardíaca y la EPOC se confunden con esta entidad.

- Asma ocupacional. Sospecharlo en pacientes con síntomas de inicio reciente como rinitis, tos y sibilancias, particularmente en pacientes no fumadores. Es importante documentar una adecuada historia de exposición ocupacional. 

La medición del flujo respiratorio pico, al menos cuatro veces al día por un periodo de dos semanas cuando el paciente está trabajando y por un periodo similar después de estar alejado del trabajo, proveen evidencia objetiva de esta entidad.

-- Clasificación del asma

- Control del asma. Una clasificación del asma por nivel de control, es útil por las implicaciones en el manejo que ello significa. El control clínico del asma es definido por una función pulmonar normal o casi normal (sin administración de broncodilatador) en ausencia de:


  • Síntomas diurnos (Dos o menos veces por semana)
  • Limitaciones para las actividades de la vida diaria incluyendo el ejercicio
  • Síntomas nocturnos o despertar a causa del asma
  • Necesidad de tratamiento de rescate (Dos o menos veces por semana)
  • Exacerbaciones

El asma parcialmente controlada, se caracteriza por la positividad de algunas de las características mencionadas previamente. 

El asma no controlado se compone de tres o más características de ellas. 

La guía menciona someramente otro tipo de medidas estandarizadas, que proporcionan puntajes en el grado de control del asma. Sin embargo, muchas de estas escalas, se usan en el contexto de la investigación clínica.

Adicionalmente, el recuento de eosinofilos en esputo, si bien resulta en una reducción de las exacerbaciones y las dosis de glucocorticoides inhalados, tampoco tiene lugar, como método diagnóstico de rutina.

- Gravedad del asma. La guía actual, expresa que la clasificación del asma basada en gravedad (intermitente, leve persistente, moderada persistente o grave persistente), tiene varias limitaciones, como no predecir qué tratamiento puede requerir un paciente y qué respuesta puede tenerse. Por esa razón, recomiendan una evaluación del control del asma en su presentación inicial y de forma periódica.  

La recomendación es clasificar la gravedad del asma con base en la intensidad del tratamiento requerido para alcanzar un buen control. El asma leve, por ejemplo es el asma bien controlado con un tratamiento de baja intensidad tal como glucocorticoide inhalado a bajas dosis, modificadores de leucotrienos o cromonas.

Por otra parte, el asma grave, es el asma que requiere tratamiento de alta intensidad, para mantener un buen control.

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