Guías americanas: guías GINA - "Manejo del asma y prevención"



Capítulo 4. Manejo del asma y prevención.


Las recomendaciones para el tratamiento del asma, reposan en cinco componentes interrelacionados de la terapia. En ésta sección trataremos los tres primeros componentes: 


  1. Desarrollar una estrecha relación entre paciente y doctor: así se logrará que el propio paciente tenga pautas para su propio manejo y control individual. Además, fomentará su participación en los objetivos y planes de tratamiento, por medio de planes de acción dados por escrito. 

Estas estrategias han mostrado disminuir la morbilidad por asma. En dichas estrategias, ha de contemplarse la educación, con unos contenidos específicos (figura 4.1-2 de la guía original).

 
  2. Identificar y reducir exposición a factores de riesgo: estrategia basada en evitar la exposición a "triggers" (gatilladores o desencadenantes) como alergenos, infecciones virales, polución y medicamentos. Dichas medidas, mejoran el control del asma y reduce la necesidad de medicación. 

Existe evidencia conflictiva en torno a si un ambiente "bajo en alergenos" realmente reduce los síntomas de asma.


  3. Evaluar, tratar y vigilar el asma. 

Cada paciente se asigna a uno de cinco "pasos en el tratamiento" del asma, dependiendo de su nivel actual de control. De esa forma, su tratamiento es ajustado en un ciclo compuesto de: 

. Evaluación del control del asma (ver figura 4.3-1, pág 66): se clasifica al paciente en asma controlado, parcialmente controlado o no controlado.



  • Asma controlado (todas las siguientes características han de estar presentes): el paciente tiene dos o menos episodios por semana, de síntomas diurnos; no tiene ninguna limitación para las actividades; no padece despertar o síntomas nocturnos; requiere uso de 2 o menos veces de terapia de rescate y la función pulmonar es normal en ausencia de broncodilatadores. 


  • Asma parcialmente controlado (el paciente tiene cualquiera de los siguientes): más de dos episodios de síntomas diurnos a la semana; cualquier limitación para las actividades; síntomas nocturnos o despertar; uso de medicamentos de rescate en más de 2 oportunidades en una semana; función pulmonar: VEF1 menor de 80% o menor del registro máximo que haya tenido el paciente en alguna ocasión. 
  • Asma no controlado: tres o más características presentes del asma parcialmente controlado. Una exacerbación en cualquier semana, clasifica al paciente como "asma no controlado" en esa semana. 



. Tratamiento para alcanzar control clínico (ver figura 4.3-2, pág 67): el nivel de control actual del asma y su tratamiento, determinan la selección del agente farmacológico.

Si el asma no está controlado con el tratamiento actual, éste debe escalarse hasta que se alcance dicho control.

Si el asma está controlado durante 3 meses, el tratamiento puede ser desmontado, con el mínimo tratamiento posible.


En cada paso del tratamiento, debe ofrecerse una medicación de rescate (broncodilatador de rápida acción, sea de corta o prolongada vida media).

Antes de considerar escalar el tratamiento por pobre control de síntomas, debe verificarse técnica inhalatoria, adherencia y confirmar que los síntomas sí se expliquen por asma.


  • Paso 1: uso a necesidad de medicación de rescate. Se incluyen aquí a los pacientes con síntomas ocasionales y de corta duración.  Medicamentos: B2 agonista de rápido inicio de acción (primer línea); anticolinérgico inhalado/ teofilina de corta acción (alternativas menos recomendables)


  • Paso 2: es el tratamiento inicial para la mayoría de pacientes no expuestos a tratamiento previo ("treatment naive"). Medicamentos: glucocorticoides inhalados, dosis bajas (primera línea); alternativas: modificadores de leucotrienos (para que aquellos que no toleran o temen las reacciones adversas de los glucocorticoides inhalados; para aquellos que padecen disfonía asociada o rinitis alérgica concurrente). Existen otras opciones disponibles, pero no son recomendables por su baja eficacia (teofilina de liberación sostenida; cromonas).
  • Paso 3: es el tratamiento inicial para el paciente con asma gravemente descontrolado. Medicamentos: medicación de rescate y uno o dos medicamentos controladores (primera línea). Combinar glucocorticoide inhalado de baja dosis con B2 agonista de larga acción; aunque la dosis de baja de corticoide puede ser suficiente, podría considerarse aumento de su dosis a los 3-4 meses de inicio del esquema terapéutico. 
     En éste punto, es atractivo el uso de formoterol/budesonida, que provee      efecto de rescate y controlador (ver sección anterior).

Alternativas: combinación de glucocorticoides de baja acción y modificadores de leucotrienos; uso de teofilina de larga acción (tratamientos menos efectivos).

  • Paso 4: medicación de rescate más dos o más controladores. En éste paso, es importante contar con el concepto de un especialista. Medicamento: combinar dosis intermedia o alta de glucocorticoide inhalado con b2 agonista inhalado de acción prolongada (primera línea). Se advierte que la ganancia en eficacia al aumentar la dosis de glucocorticoide, es poca; si se toma ésta opción, el tratamiento se limita a 3-6 meses y debe existir uso previo de glucocorticoide a dosis intermedia con b2 agonista de larga acción y otro controlador (modificador de leucotrienos o teofilina de liberación sostenida).


  • Paso 5: medicación de rescate y otras opciones de medicaciones controladoras, adicionales. 

Si el paciente no pudo ser controlado en el paso 4 y tiene graves limitaciones a las actividades de la vida diaria, considerar uso de glucocorticoide oral, adicional a otras medicaciones controladoras (tenga en cuenta los graves efectos adversos de tal terapia).

Alternativas: tratamiento anti-IgE



. Vigilar para mantener el control clínico. 


Busca prever el riesgo futuro de exacerbaciones, de rápido declinamiento de la función pulmonar y efectos adversos. Ellos incluyen: pobre contorl clínico, exacerbaciones frecuentes en el último año, admisión a cuidado crítico a causa del asma, bajo VEF1, exposición a humo de cigarrillo, medicaciones a altas dosis.

En ésta fase es importante, considerar el desmonte de terapia ("step-down") si es posible. Recomendaciones al respecto incluyen:

Cuando se usen glucocorticoides inhalados solos, a dosis intermedias o altas, una reducción del 50% en la dosis, puede intentarse a intervalos de 3 meses.

Cuando el control se alcanza con glucocorticoides inhalados solos a dosis bajas, puede reducirse su dosis a una vez por día.

Cuando el control se alcanza con la combinación glucocorticoide inhalado/B2 agonista de larga acción, puede ofrecerse dosificación 1 vez al día. Puede intentarse, descontinuar B2 agonista de larga acción y dejarse al paciente sólo con glucocorticoide inhalado.

Si el control se obtuvo con glucocorticoide inhalado/b2 de larga acción y otro controlador adicional, el primer paso en el desmonte es la reducción en la dosis de glucocorticoide (50%); una vez se reduzca a dosis mínima, puede intentar desmontarse uno de los controladores.

Otras recomendaciones adicionales, hacer del escalamiento (step-up) de las medicaciones en asma, pueden encontrarse en la guía original.

Asma de difícil tratamiento: aquellos que no alcanzan nivel aceptable de tratamiento en el paso 4.

La próxima semana trataremos el tema del manejo del asma exacerbado.

Ir a:
Capítulo 1. Definición y generalidades del asma.

Capítulo 2. Diagnóstico y clasificación.

Capítulo 3. Tratamientos del asma.

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