Guías americanas: guías GINA - "Tratamientos del asma"



Capítulo 3. 

Tratamientos del asma

Los medicamentos para el tratamiento del asma se clasifican en controladores o aliviadores. 

Los primeros, se usan diariamente para mantener la enfermedad bajo control clínico por sus propiedades anti-inflamatorios. Aquí se incluyen: glucocorticoides inhalados y sistémicos, modificadores de leucotrienos, broncodilatadores B2 agonistas con glucocorticoides inhalados, teofilina de liberación sostenida, cromonas y anti Ig-E.

Los segundos, son usados a necesidad y actúan rápidamente por su acción broncodilatadora. Aquí incluimos los B2 de corta acción inhalados, anticolinérgicos inhalados, teofilina de corta acción y B2 agonistas de corta acción oral. 

Medicaciones para asma: adultos

Medicamentos controladores

- Glucocorticoides inhalados: los anti-inflamatorios más efectivos para el tratamiento del asma persistente. Reduce síntomas, mejora calidad de vida y función pulmonar, disminuye hiperreactividad vía aérea, controla inflamación; reduce frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y reduce mortalidad. 
Aunque difieren en su potencia, los corticoides inhalados no han mostrado entre sí, diferencias clínicamente relevantes. 

Lo que sí se conoce, es que la dosis mínima de eficacia es equivalente a 400 microgramos de budesonida; dosis mayores no se asocian a mayor eficacia y por el contrario, pueden producir efectos colaterales. 

El tabaquismo reduce la eficacia de los glucocorticoides inhalados. 

En la página 31 (figura 3-1) de la guía original, encontrará las dosis diarias equipotentes estimadas para los distintos glucocorticoides inhalados. 

Es preferible, adicionar otro medicamento controlador, a aumentar la dosis de glucocorticoide inhalado. 

Efectos adversos comprenden: candidiasis orofaríngea, disfonía y tos por irritación de vía aérea superior. 

La candidiasis orofaríngea puede reducirse con lavado de cavidad oral. Algunos corticoides, usados como pro-drogas, que se activan en los pulmonares directamente (ciclesonida y beclometasona), minimizan dichos efectos. 

A dosis equipotentes de 400 microgramos o menos de budesonida, se reducen los síntomas sistémicos derivados del uso de corticoides inhalado (sangrado fácil, supresión adrenal, osteoporosis).

NO hay clara evidencia que los corticoides inhalados aumenten el riesgo de infecciones pulmonares (como tuberculosis) y por tal motivo, su uso no está contraindicada en infección pulmonar activa por M tuberculosis. 



- Modificadores de leucotrienos: incluyen antagonistas del receptor cistenil-leucotrieno 1 (CysLT1; montelukast, pranlukast y zafirlukast) e inhibidor de 5-lipooxigenasa (zileuton). 

Tienen un pequeño efecto broncodilatador; reduce síntomas como la tos; mejora función pulmonar, reduce la inflamación de la vía aérea y exacerbaciones. 

Su papel se halla en pacientes con asma leve persistente y aquellos con asma sensible a aspirina. Permiten la reducción en la dosis de glucocorticoides inhalados (en asma moderada o grave) y el control de pacientes asmáticos que no han respondido a glucocorticoides a bajas o altas dosis.

Su efecto es menos potente que los glucocorticoides inhalados; estos medicamentos por tanto, no pueden sustituirlos. 

Efectos colaterales: toxicidad hepática (zileuton).




- Broncodilatadores de larga acción: 

Los beta 2 (b2) agonistas de larga acción inhalados (como formoterol y salmeterol), no deben usarse como monoterapia en asma, pues no inciden en la inflamación que la acompaña. 

Mejoran síntomas, disminuyen síntomas nocturnos, mejoran la función pulmonar, disminuyen el uso de b2 agonistas de corta acción, reducen el número de exacerbaciones y hospitalizaciones. Mejoran el control del asma, más rápidamente y con necesidad de dosis menores de glucocorticoides (con comparación con glucocorticoides inhalados solos).

La combinación formoterol-budesonida, puede ser usada como terapia de mantenimiento o de rescate (el formoterol tiene un momento de inicio más temprano en comparación con salmeterol).

Su papel es clave para prevenir el broncoespasmo inducido por el ejercicio. 

En relación a tiotropium (broncodilatador anticolinérgico de larga acción), puede afirmarse, basados en estudios, que tiene efecto broncodilatador comparable con salmeterol; también, mejora la función pulmonar (aunque no los síntomas), en pacientes que no han alcanzado control con uso de b2 de larga acción/corticoides inhalados. 

No se han hallado diferencias en relación a tiotropium vs b2 de larga acción, en cuanto a exacerbaciones se refiere. 

Efectos adversos: síntomas sistémicos en baja magnitud (b2 de larga acción; taquicardia, temblores e hipocalemia). 

El uso de regular de b2 de larga acción, puede llevar a taquifilaxia. 

Nunca deben ser usados sin combinación con corticoides (aumenta la mortalidad) o reemplazando corticoides inhalados. 


- Teofilina: broncodilatador. Dado a bajas dosis, tiene modestas propiedades anti-inflamatorias. 

Su propiedad como controlador es controvertida, pues tiene poca eficacia como terapia de primera línea. 

Puede ser usado como terapia adicional (add-on) en pacientes que no se controlen con glucocorticoides inhalados (sin embargo es menos eficaz que los b2 agonistas que acompañan corticoides inhalados). 

La suspensión abrupta de dicho medicamento, agrava el control del asma. 

Efectos colaterales: a dosis mayores de 10 mg/kg, son más dañinos que beneficiosos. 

Algunos efectos, ceden en el tiempo. 

Pueden observarse síntomas gastrointestinales, arritmias, convulsiones y la muerte. 

Tiene numerosas interacciones medicamentosas y aún, algunas condiciones pueden aumentar sus concentraciones séricas. 

La gestación y las medicaciones antituberculosas disminuyen sus concentraciones, mientras que la hepatopatía crónica, la falla cardíaca congestiva y medicamentos como quinolonas y macrólidos, aumentan el riesgo de toxicidad. 



- Cromonas: cromoglicato de sodio y nedocromil sódico. Eficacia limitada. Papel predominante en asma leve persistente y broncoespasmo inducido por el ejercicio. Efecto anti-inflamatorio débil, siendo menos efectivos que corticoides inhalados a bajas dosis. 




- B2 agonistas, orales, de larga acción. Formulaciones de liberación sostenida de salbutamol, terbutalina y bambuterol. Se usan en muy raras ocasiones. 

Tienen mayores efectos sistémicos que los broncodilatadores; interacción notable con teofilina. Su uso como monoterapia, sin corticoide inhalado, se desaconseja. 



- Anti IgE (omalizumab): tratamiento limitado a pacientes con altas concentraciones de IgE. 

Indicado en pacientes con asma alérgica grave que no se controlan con corticoides inhalados. 

Algunos estudios (evidencia no unánime), han demostrado que su uso, produce menor sintomatología, menor necesidad de medicamentos de rescate ("reliever medications"), menores exacerbaciones... 

Su uso está indicado como terapia adicional (add-on) a broncodilatadores de primera línea (b2 agonistas de larga acción y corticoides), en pacientes con alto riesgo de exacerbaciones. 

La suspensión de corticoide, facilitado por éste tipo terapia, ha desenmascarado la presencia de síndrome de Churg Strauss en un pequeño número de pacientes. 




- Glucocorticoides sistémicos: 

Terapia a largo plazo (períodos mayores a dos semanas), puede ser requerida en pacientes con asma de muy difícil control. 

Éste tipo de uso trae consigo notables efectos adversos. 

La dosificación oral, es preferible a otras vías administración (intravenosa o intramuscular) por su facilidad de titulación. 

Sus efectos, ya conocidos: osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes, supresión del eje hipotálamo-hipófisis adrenal, obesidad, cataratas, glaucoma, estrías cutáneas y sangrado fácil, debilidad muscular. 




Estrategias clave para prevenir y diagnosticar osteoporosis inducida por corticoides.


Todo paciente con asma que reciba corticoides sistémicos a largo plazo, debe recibir tratamiento preventivo para osteporosis (ver figura 3-2, página 35 de la guía original). 

        * Glucocorticoides y osteporosis: tanto dosis altas inhaladas, como tratamientos orales a cualquier dosis, se consideran de riesgo para el desarrollo de osteoporosis y fracturas. 

        No es claro que dosis inferiores de corticoides inhalados, tengan riesgo de osteoporosis. 

        Tamización: Rx de torax para descartar fracturas vertebrales; un paciente con fractura tiene alto riesgo para su recurrencia. 

        Igualmente, debe prescribirse la densitometría ósea por DXA si: a) si un paciente asmático ha tomado más de 7,5 mg de prednisolona por más de 6 meses; b) mujeres post-menopáusicas que tomen más de 5 mg de prednisona/prednisolona por día por más de 3 meses; c) cualquier paciente con asma e historia de fractura vertebral u otras fracturas relacionadas a osteoporosis; d) mujeres pos-menopáusicas que usen dosis inhaladas de corticoides superiores a 2 mg/día o su dosis equivalente. 

        El estudio ha de repetirse a los 2 años, si el estudio inicial no mostró osteoporosis pero el paciente continuó con suplencia de glucocorticoides orales ó al año, si el estudio inicial fue positivo para dicha complicación. 

        A los pacientes se les debe recomendar: evitar el tabaquismo, reforzar ejercicio regular, usar la dosis mínima eficaz de glucocorticoide, una buena ingesta de calcio. 




- Compuestos anti-alérgicos orales (tranilast, repirinast, tazanolast, pemirolast, ozagrel, seratrodast, amlexanox, ibudilast). Aunque su uso se ha recomendado en pacientes con asma alérgica leve a moderada, los estudios clínicos no han sido concluyentes. 

La sedación es un efecto colateral de consideración en éste grupo de medicamentos. 

- Otros medicamentos controladores: Para éste grupo de medicamentos, es recomendable que su uso se haga bajo supervisión de un especialista con experiencia en asma. La finalidad de su uso es el "ahorro de esteroides".

Algunos de ellos son: metotrexate a bajas dosis (pequeño beneficio con potencial de alto riesgo), ciclosporina y sales de oro. 

- Inmunoterapia específica para alergenos: su papel está limitado a la identificación de alergenos clínicamente relevantes. 

Son eficacies para reducir síntomas, hiperrreactividad bronquial y necesidad de medicamentos, siempre y cuando se identifique un alergeno responsable. 

Su uso está indicado, después de estrictas medidas para evitar alergenos domésticos y luego de uso de terapia farmacológica que haya fallado para controlar el asma. 


Medicamentos de rescate ("reliever medications"): actúan rápidamente aliviando la bronco-constricción y otros síntomas agudos. 

- B2 agonistas de rápida acción: de elección para aliviar el broncoespasmo durante exacerbaciones agudas y para pre-tratamiento de bronco-constricción inducida por ejercicio. 

Incluyen: salbutamol, terbutalina, fenoterol, levalbuterol HFA, reproterol y pirbuterol. 

Debe usarse a la mínima dosis y frecuencia requeridas. Su uso regular, indica un mal control del asma. 


- Glucocorticosteroides sistémicos: estrictamente hablando, no son medicamentos controladores. Sin embargo, tienen un notable rol en exacerbaciones agudas graves por asma. 

Su efecto, es evidente transcurridas 4-6 horas luego de su inicio. La terapia oral es tan efectiva como la terapia intravenosa. 

La dosis usual de 40-50 mg de prednisolona, diaria, por 5-10 días dependiendo la gravedad de la exacerbación. 

Su uso intramuscular no tiene ventaja sobre su uso oral a corto término. 


- Anticolinérgicos (bromuro de ipratropium y bromuro de oxitropium): medicamentos menos efectivos, como terapia de rescate, en comparación con b2 agonistas de acción rápida. 

Se ha sugerido, que su papel se basa en mejoría de la función pulmonar con reducción significativa del riesgo de admisión hospitalaria, cuando se usa como terapia adjunta a b2 de corta acción para terapia de rescate. 

Otro rol de este grupo de medicamentos, es ser alternativa a b2 de corta acción como terapia de rescate. 







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