Preguntas para el seminario: falla hepática aguda


Falla hepática aguda

Adaptado de: American Association for the Study of Liver Diseases, 2011



1) Cómo se define la falla hepática aguda?

Cuadro clínico de injuria hepática aguda, encefalopatía y tiempo de protrombina elevado (o INR como equivalente) en un paciente sin cirrosis o enfermedad hepática pre-existente. 

La falla hepática aguda se diferencia de la falla hepática crónica, en que la primera tiene una duración menor a 26 semanas. 


2) Cómo se clasifica?
- Hiperaguda: evolución menor a 7 días
- Aguda: evolución entre 7 a 21 días
- Subaguda: entre 21 días y menos de 26 semanas

3) Complicación más común de la falla hepática hiperaguda o aguda: edema cerebral

4) Complicación más común de la falla hepática subaguda: falla renal e hipertensión portal

5) Cuál clase de falla hepática aguda tiene mejor pronóstico? la hiperaguda

6) Cuáles son las causas mayores de falla hepática aguda? 
Se pueden recordar con la pnemotecnia:
A = acetaminofén, hepatitis "A", hepatitis "autoinmune", Amanita phalloides (toxicidad por hongo), Adenovirus

B = hepatitis "B", síndrome de "Budd Chiari"

C = criptogénica, hepatitis "C", citomegalovirus

D = hepatitis D, "drogas y toxinas"

E = hepatitis E, Epstein Barr virus

F = "Fatty; infiltración grasa"; "fatty liver of pregnancy" (hígado graso agudo del embarazo)

G = genético- enf Wilson

H = hipoperfusión (hepatitis isquémica/ enfermedad veno-oclusiva/ sepsis); síndrome Hellp, Herpes-virus - Hemofagocítico, síndrome

I = infiltración tumoral 

Se estima que entre un 60-80% de casos se puede establecer la causa.

7) Cuáles de las anteriores, son las causas más frecuentes de falla hepática aguda (FHA)?
Las virales y la inducida por acetaminofén

8) Qué etiología sospechar de acuerdo a la magnitud de elevación de las transaminasas?

- Elevación masiva (>3500): intoxicación por acetaminofén (también puede asociarse a baja hiperbilirrubinemia)

- Elevación entre 25-250 veces + DHL elevada: injuria hepática isquémica

- Elevación entre 1000-2000 U/L: 
  - ALT más elevada que AST = hepatitis B
  - Proporción AST:ALT 2:1 + FA baja + FA/bilirrubina total menor de 4/ anemia hemolítica coombs negativo = enfermedad de Wilson

- Elevación menor de 1000 + hiperbilirrubinemia + trombocitopenia =  hígado graso agudo del embarazo/ HELLP


9) Mencione las manifestaciones clínicas de la FHA.

- Síntomas: fatiga, malestar general, letargia, anorexia, nauseas o vómito, dolor en cuadrante superior derecho, prurito, ictericia, distensión abdominal por ascítis

- Hallazgos físicos: por definición la falla hepática aguda se acompaña de encefalopatía. 

- Otros: ictericia, lesiones en piel (herpes), dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia. 


10) Cómo se clasifica la encefalopatía hepática?

Grado I. Cambios en el comportamiento, con leve confusión, lenguaje "enrredado" y trastornos del sueño. 

Grado II. Letargia y confusión moderada. Asterixis pronunciada. 

Grado III. Confusión marcada (estupor), lenguaje incoherente, el paciente despierta con estímulos. Asterixis pronunciada. Edema cerebral (25-35%)

Grado IV. Coma, sin respuesta al dolor. Edema cerebral (75%)

11) Qué signos clínicos se buscan en el paciente con edema cerebral? Hipertensión, bradicardia, depresión respiratoria (tríada de cushing), convulsiones, poca reactividad pupilar. 

12) Qué trastornos metabólicos deben anticiparse y tratarse en el paciente con FHA?

La disfunción renal
La hipoglucemia
Hipofosfatemia, hipomagnesemia
Trastornos ácido-base

13) Dónde debe ser tratado el paciente? en una unidad que cuente con trasplante hepático, pues sólo el 40% de pacientes con FHA se recuperan espontáneamente; si el paciente tiene encefalopatía grado II en adelante, debe ser vigilado en la UCI

14) Cómo usar N-acetilcisteína?

Se usa en intoxicación por acetaminofén (puede considerarse su uso en pacientes no candidatos a trasplante hepático o con causa de FHA indeterminada). Gastroenterology. 2009;137(3):856.

Dosificación: 150 mg/kg durante una hora; luego: 12,5 mg/kg/h por 4 horas; luego: 6,25 mg/kg por las siguientes 67 horas restantes. 

Es más eficaz, cuando se usa en pacientes con encefalopatía grado I

15) Qué otros aspectos deben vigilarse en el paciente con FHA? estos pacientes presentan altas tasas de infección. Las guías sugieren obtener cultivos de rutina (sangre, orina, esputo) y estudios de imagen (Rx de torax).

No está indicado el uso de antibióticos profilácticos en éste grupo de pacientes. 

Otro aspecto fundamental, que ha de proveerse es la nutrición. 

Evitar medicaciones hepatotóxicas (evitar sedación) y opioides (disminuyen umbral convulsivo)


Encefalopatía hepática: no está demostrado que el uso de lactulosa o rifaximina, afecte el pronóstico de los pacientes. 

16) Criterios de trasplante hepático:
se define por los distintos modelos pronósticos disponibles (MELD, SOFA, Clichy y ALFSG)

Uno de los más simples, con los criterios "King College":

. En toxicidad por acetaminofén: 
- Ph menor de 7,3 independiente de grado de encefalopatía
- Encefalopatía grado III o IV con Tp mayor de 100 segundos y creatinina mayor de 3,4 mg/dl

. En otras causas de FHA: 
- Tp mayor de 100 segundos, independiente del grado de encefalopatía ó 
- Cualquiera de 3  de los siguientes: edad menor de 10 años o mayor de 40 años; etiología de la enfermedad desfavorable (hepatitis viral no A, no B; reacción medicamentosa idiosincrática; enfermedad de Wilson); duración de la ictericia antes de la encefalopatía mayor de 7 días; Tp mayor de 50 segundos; bilirrubina sérica mayor de 18 mg/dl.

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