Guías americanas 2013: "Updated definition of stroke for the 21st century"



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Nueva definición de "ataque", "evento" o "ictus" cerebrovascular



El término "stroke" (ataque o ictus cerebrovascular, en español), puede incluir una de las siguientes categorías: 

1. Infarto en sistema nervioso central: muerte celular atribuible a lesión isquémica que ocurre en una región con distribución vascular específica en cerebro, médula espinal o retina. Lo anterior debe ir acompañado por evidencia patológica (necropsia/ biopsia), imaginológica u otra objetiva MÁS síntomas persistentes por más de 24 horas Y que otras etiologías del evento se excluyan (trauma)

* Con el fin de evitar confusión a lo largo de éste texto, continuaremos utilizando la palabra original en inglés "stroke".

2. "Stroke" isquémico: episodio de disfunción neurológica causado por infarto focal cerebral, espinal o retiniano (nótese que se diferencia de infarto en SNC, porque aún no hay MUERTE CELULAR).

** Lo que diferencia isquemia de infarto, es la reversibilidad del cuadro neurológico: en el infarto, las manifestaciones clínicas focales SON IRREVERSIBLES.

3. Infarto silente en SNC: evidencia por imágenes o neuropatología de infarto en SNC, SIN historia de disfunción neurológica aguda.

4. Hemorragia intracerebral: aparición focal de sangrado en el parénquima cerebral o el sistema ventricular, no causado por trauma. Aquí se incluyen las hemorragias que suceden después de un infarto en SNC (transformación hemorrágica). 

5. Stroke causado por hemorragia intracerebral: síntomas o signos clínicos de súbita aparición, relacionados a sangrado en parénquima cerebral o sistema ventricular SIN trauma precedente. 

6. Hemorragia silente en SNC: cualquier sangrado crónico en parénquima cerebral, espacio subaracnoideo o ventricular, documentado por imagen o patología SIN historia de disfunción neurológica aguda.

7. Stroke causado por hemorragia subaracnoidea: signos o síntomas de disfunción neurológica aguda con o sin cefalea, secundarios a sangrado en espacio subaracnoideo, NO debidos a trauma

8. Stroke causado por trombosis venosa cerebral: infarto o hemorragia en cerebro, médula espinal o retina, por trombosis de cualquier estructura venosa del cerebro, que ocasionen síntomas o signos IRREVERSIBLES (cuando son reversibles, con califican como stroke)


Perlas de ésta nueva guía: 

Así como se usa el término "síndrome coronario agudo", se aconseja usar la expresión "síndromes cerebrovasculares agudos", como diagnóstico parcial que incluye los diagnósticos potenciales de infarto cerebral, evento isquémico transitorio y hemorragia, en pacientes que se presenten con un déficit focal en las primeras 24 horas de inicio y hasta antes de completar los estudios de imagen.

. Aunque a lo largo del texto, se menciona que el tiempo no debería ser el factor diferenciador entre "stroke" y ataque cerebrovascular transitorio, se sigue definiendo evento isquémico transitorio, cuando los síntomas neurológicos son reversibles en las primeras 24 horas. 

. El compromiso de nervios o pares craneales, no cuenta como infarto, salvo que se confirme isquemia de tallo cerebral

. A todo paciente con isquemia cerebral (transitoria o persistente), debe estudiársele la causa de la misma (ateroembólica? cardioembólica? trombofilia?)

. Debe diferenciarse "stroke" de "stroke-like mimic" (evento que simule un ataque cerebrovascular); estos últimos incluyen: tumor cerebral, trastorno metabólico (la hipoglucemia por ejemplo, puede provocar focalización neurológica), neuro-infección, desmielinización, intoxicación y trauma. 

. Síntomas atípicos de "stroke" (cefalea de baja intensidad, malestar, fatiga), se han reportado en un 73% de mujeres y 65% de hombres que se presentan con síntomas iniciales de "stroke": los síntomas neurológicos focales pueden NO ser la única manifestación de infarto en SNC

. Para detección precoz del "stroke" es mejor la resonancia magnética que la TAC (cuando hablamos de cerebro); ambos métodos son poco sensibles para diagnosticar infarto en médula espinal

. El uso de TAC aumenta la sensibilidad para "stroke" luego de 12 horas de ocurrido

. La mayoría de infartos silentes se localizan en el hemisferio derecho; son 30-40% más prevalentes en mujeres que en hombres; incrementan el riesgo de déficit cognitivo en adultos mayores y aumentan el riesgo de demencia. 

. El término "silente" (aunque se incluye en la guía), es muy controvertido: "es razonable concluir que muchos infartos silentes no son verdaderamente silenciosos" porque en ocasiones los signos clínicos neurológicos son tan sutiles, que no son documentados en un examen clínico rutinario.


. Hemorragia cerebral: mayor morbilidad y mortalidad que los eventos isquémicos. Se catalogan como "stroke" si no son debidas a trauma. La cefalea aislada, es el síntoma de presentación en casi 30% de casos.

. La TAC y la resonancia magnética son altamente sensibles y específicas para documentar hemorragia.

. Los hematomas subdurales o epidurales, no clasifican como "stroke", salvo que no se demuestre trauma, como mecanismo de su producción: ruptura de aneurisma, malformación arteriovenosa, disección de vasos arteriales intracraneales, aneurismas micóticos, trastornos de la coagulación, abuso de sustancias, vasculitis, angiopatía amiloide cerebral...

. La hemorragia intraventricular (subtipo de "stroke" hemorrágico), puede ser explicada por: hipertensión, malformación vascular oculta, fístulas arteriovenosas y más raramente enfermedad de Moyamoya.

. La combinación de TAC y punción lumbar negativas para hemorragia subaracnoidea, tiene un valor predictivo negativo cercano a 100% para descartar dicha entidad.

. Se desaconseja el uso de la expresión "stroke" hemorrágico. Se prefiere más "infarto hemorrágico" o "hemorragia intraparenquimatosa", en esta última, está presente un efecto de masa (que no se describe en el infarto hemorrágico).

. Trombosis venosa cerebral: la cefalea es un síntoma altamente frecuente; en su presentación puede hallarse convulsiones parciales y déficit focales, asociados a déficit del estado de conciencia.

* Esta entidad, puede provocar una hipertensión intracraneal aislada, caracterizada por cefalea difusa y papiledema, con pérdida permanente de la visión sino se trata su causa.

* Algunos síndromes:
Trombosis de seno cavernoso: proptosis, quemosis y oftalmoplejia
Trombosis del seno lateral: compromiso del 5 y 6 par
Trombosis del seno lateral (a nivel del bulbo yugular): compromiso de 9,10 y 11 par

. Solo se convierte en "stroke" la trombosis venosa del cerebro, si provoca daño neurológico focal persistente.


Para citas médicas con el autor de éste blog, en Medellín-Colombia: 

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