Guías americanas recientes (2013): ATP IV, 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.




Resumen de las recomendaciones de tratamiento: 
(con la colaboración especial de la Dra Diana Patricia Aranzazu Botero, internista, Hospital Universitario San Vicente Fundación).

Hombres y mujeres < 75 años con enfermedad cardiovascular clínica, usar terapia de alta intensidad a menos que esté contraindicado, o se presenten efectos adversos, entonces se deberá usar moderada intensidad. IA.

En > 75 años con enfermedad cardiovascular clínica que ya venían tomando estatina es razonable continuarla, y preferir moderada intensidad. IIaB.

Si LDL > 190 ó TGC > 500 evaluar causas secundarias de hiperlipidemia (IB), y se indica terapia de alta intensidad (IIaB). Si luego de ésta terapia el C-LDL persiste > 190, evaluar adicionar otro medicamento según riesgo beneficio y preferencias del paciente (IIbC): RCT mostraron que reducción en C-LDL en cada 39 mg/dl en la terapia con estatinas reduce los eventos cardiovasculares en un 22%.

Diabéticos con C-LDL 70-190 iniciar terapia de moderada intensidad (IA). Iniciar de alta intensidad si RCV >7,5% (IIaB). En <40 ó >75 años, evaluar riesgo beneficio y preferencias, es decir: la evidencia no aclara su uso de estatina en éste último grupo de pacientes (IIaC).

En no diabéticos y sin enfermedad cardiovascular con C-LDL 70-190: evaluar RCV (IB).  Si RCV >7.5% iniciar terapia de moderada a alta intensidad (IA). Si RCV 5 - 7.5% evaluar beneficio de moderada intensidad (IIaB).  Siempre discutir con el paciente riesgo beneficio, interacciones medicamentosas, efectos adversos y preferencias (IIaC).

Si C-LDL <190 con bajo RCV, evaluar otros factores de riesgo para definir con el paciente beneficio o no de tratamiento (IIbC)


Terapia con estatinas de alta intensidad en los estudios:
Atorvastatina 40 a 80 mg.
Rosuvastatina 20 a 40 mg.

Terapia usada en moderada intensidad:
Atorvastatina 10 a 20 mg
Rosuvastatina 5  a 10 mg
Simvastatina 20 a 40 mg (no se recomiendan dosis más altas por la incidencia de efectos adversos)
Pravastatina 40 a 80 mg
Lovastatina 40 mg
Fluvastatina XL 80 mg *
Fluvastatina 40 mg bid
Pitavastatina 2 a 4 mg.*

Terapia usada de baja intensidad:
Simvastatina 10 mg *
Pravastatina 10 a 20 mg
Lovastatina 20 mg
Fluvastatina 20 a 40 mg *
Pitavastatina 1 mg *
*Aprobados por FDA pero no probados en RCT.

La terapia de alta intensidad, demuestra mayor reducción de RCV, sin diferencia entre tipo de estatina o dosis.  


Aspectos prácticos
Tome perfil lipídico antes del inicio de estatinas.
Tome un control 4-12 semanas después de su inicio, para determinar adherencia del paciente. Si se inició terapia del alta intensidad, se espera una reducción del 50% del LDL basal. Si se inició terapia de moderada intensidad, se espera reducción del 30-49% del LDL basal.
                Si no se consiguen éstas metas: evalúe adherencia a la terapia y síntomas de intolerancia (que lleven a menor consumo de estatina) y considere causas secundarias de hipercolesterolemia. Re evalue en 4-12 semanas.
                Si luego del paso anterior, el paciente sigue sin la respuesta esperada: incremente la dosis de etatina (si es posible) o considere la adición de un medicamento no derivado de estatina (ésta última consideración es muy controvertida, según la guía). Ésta última conducta, podría ser más aconsejada, en pacientes con alto riesgo cardiovascular que no toleren ninguna estatina o cuando no toleren tratamiento de alta intensidad.

Síntesis de la guía: 

El panel de expertos da recomendaciones para la práctica clínica para el tratamiento de los niveles de colesterol  en adultos considerados los >21 años y así reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica que incluye, enfermedad coronaria cardíaca, accidente cerebro vascular, enfermedad arterial periférica y todas las demás de presunto origen ateroesclerótico.

  • Estatinas siguen siendo elección para prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular, exceptuando pacientes que estén en hemodiálisis y pacientes NYHA III-IV, en los que se ha demostrado poco beneficio a pesar de tener alto riesgo cardiovascular (RCV). 
  • Modificaciones en el estilo de vida: dieta saludable, ejercicio regular, evitar el cigarrillo y mantener un peso saludable; sigue siendo un componente crítico en la promoción de la salud y reducción del riesgo cardiovascular.
  • 4 grupos que se benefician con el uso de estatinas con terapia de moderada intensidad: reducción del LDL de 30-49% ó alta intensidad, reducción del LDL >49% ambos demuestran reducción en el RCV. 
    • Grupo 1: Paciente con enfermedad cardiovascular clínica.
    • Grupo 2: Paciente con LDL >190 mg/dl.
    • Grupo 3: Pacientes diabéticos entre 40-75 años con LDL 70-189 mg/dl sin enfermedad cardiovascular clínica.
    • Grupo 4: Pacientes sin diabetes y sin enfermedad cardiovascular clínica, con LDL entre 70-189 mg/dl pero con riesgo estimado a 10 años >7.5%
  • Terapia de baja intensidad se considera reducción del C-LDL <30%.
  • Enfermedad cardiovascular activa  implica que el uso de estatina será como prevención secundaria y ésta se define como:
    • SCA, IM previo, angina estable o inestable, revascularización coronaria o arterial en otra ubicación, ACV ó AIT, enfermedad arterial periférica de presumible origen ateroesclerótico.
  • Riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años se define como: IM no fatal, muerte de origen cardiovascular y ACV fatal y no fatal. Recomiendan medir el riesgo con “the Pooled Cohort Equations” (calculadora on-line ver links: 
  • Si el paciente tiene enfermedad cardiovascular clínica ó LDL >190 mg/dl, no es apropiado medir el riesgo cardiovascular a 10 años.
  • Grupos especiales de riesgo: prevención primaria con LDL ≥ 160 mg/dl, prueba de hiperlipidemias genéticas, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura con inicio <55 años en un familiar de primer grado masculino, o <65 años femenino, proteína C reactiva de alta sensibilidad > 2 mg/L, CAC (coronary artery calcium) Score ≥ 300 unidades Agatston o ≥ percentil 75 para la edad, sexo y etnia, índice tobillo-brazo <0,9, o riesgo de vida elevada de enfermedad cardiovascular.



Estrategias de tratamiento:
A. Tratar por metas: Es la estrategia más utilizada en los últimos 15 años, pero con 3 problemas: 
Datos de RCT actuales no especifican cuál es la mejor meta.
Se desconoce la magnitud de la reducción adicional del RCV que se obtiene con una meta de colesterol más baja que otra.
No se tiene en cuenta posibles efectos adversos de polimedicación que puede ser necesaria para lograr un objetivo específico. 
B. “Más bajo es mejor”: Este enfoque no tiene en cuenta los posibles efectos adversos de la polimedicación con una magnitud desconocida en la reducción del RCV.
C. Tratar según el nivel de RCV: Considera tanto los beneficios en la reducción del RCV y los efectos adversos del tratamiento con estatinas. De aquí salen los 4 grupos que se benefician, ya mencionados previamente, con La excepción de uso en individuos en hemodiálisis o falla cardíaca con clase funcional NYHA III-IV.
D. Riesgo a lo largo de la vida: Aún faltan datos acerca de seguimiento por > 15 años, seguridad, reducción del RCV cuando se utiliza estatinas por períodos > 10 años y tratamiento en individuos <40 años.






Cambia el paradigma de metas de colesterol como venía concebido, C-LDL < 70 mg/dl y < 100 mg/dl para prevención secundaria y primaria respectivamente y C-HDL >30 mg/dl; pues la evidencia muestra que el beneficio se obtiene con el uso de estatina a la dosis máxima tolerada en los grupos que muestran beneficio y ésto no depende de un valor de colesterol. Tampoco se vió beneficio en adicionar otro tipo de medicamentos para alcanzar metas de C- No HDL, reducir la Apo B , la Lp (a ) y los triglicéridos, ni aumentar el C-HDL; incluso, la adición de niacina para alcanzar metas de C-LDL entre 40-80 mg/dl, no redujo más el RCV.

Tratar por metas de colesterol, lleva también a subutilización de estatina y sobreuso de otros medicamentos que no han mostrado beneficio, con la excusa de alcanzar dichas metas, ó llegar dosis sub-óptimas de estatinas con la justificación de que ya se alcanzaron las metas: 

Estudio AIM-HIGH demostró la inutilidad de añadir niacina a personas con bajos niveles de C-HDL y niveles altos de triglicéridos y el estudio ACCORD demostró la inutilidad de la adición de fenofibrato a pacientes diabéticos, aunque en un análisis de subgrupos se mostró que los pacientes con niveles altos de triglicéridos y bajos niveles de C-HDL -C parecieran tener un beneficio en reducción de RCV, pero ésto requiere más evidencia en comparación con el uso de estatinas en terapia de alta intensidad.

Ejemplo: paciente con C-LDL> 190 mg/dl, incapaz de alcanzar una meta de C-LDL < 100 mg/dl. Si su estrategia de tratamiento se basa en un valor de C-LDL a lograr, el paciente y el médico se sentirán desalentados, pero si se basan en % de reducción puede llegar a un C-LDL de 120 mg/dl y ya tener impacto en la reducción de RCV.

En DM2 entre 40-75 años de edad con factores de riesgo, se demuestra beneficio en reducir el C-LDL con estatinas en terapia de alta intensidad incluso si su C-LDL es normal ya que los pacientes con diabetes a menudo tienen menores niveles de C-LDL que aquellos sin diabetes y una terapia dirigida por metas fomentaría el uso de una dosis baja de estatinas.

En la prevención primaria la directriz es "centrada en el paciente" discutiendo con él, la posibilidad de un beneficio en reducción de RCV, los efectos adversos y las interacciones fármaco-fármaco.

Personas > 70 sin otros factores de riesgo, el riesgo estimado les da > 7.5% solo por la edad, pero incluso en éste grupo de pacientes se ha visto el beneficio, ya que la mayoría de eventos cardiovasculares ocurren en >70 años.

Metaanálisis mostró incluso reducción del RCV con la terapia con estatina independiente de independientemente de los factores de riesgo.

Seguridad:efectos adversos asociados a estatinas, incluyendo los síntomas musculares, son poco comunes.


Recomendaciones para evitar efectos adversos con el uso de estatinas:

Seleccione la dosis y el tipo de estatina, de acuerdo al tipo de paciente, su riesgo cardiovascular y el potencial de efectos adversos (IA)

Usar terapia de moderada intensidad (ver cuadro de arriba), si el paciente tiene:
                Disfunción renal
                Disfunción hepática
                Antecedentes de trastornos musculares o de intolerancia a uso de estatinas
                Elevaciones de ALT>3 veces el límite superior
                Uso concurrente de medicación con conocidas interacciones con estatina
                Edad mayor a 75 años
                Antecedentes de evento cerebrovascular hemorrágico
                Ancestros asiáticos

Ésta conducta puede disminuir sustancialmente eventos adversos con el uso de estatinas.

La vigilancia de CK al inicio del tratamiento en pacientes con (IIa) o sin antecedentes de miopatía (III), no tienen una sólida evidencia. Sólo podría ser recomendable, si el paciente tiene síntomas musculares, debilidad o fatiga (IIa).

El único examen que está plenamente justificado, previo al inicio de estatina es la medición de ALT (I). El perfil hepático debe medirse si el paciente tiene sospecha de hepatotoxicidad al uso de estatina. Con el mismo nivel de evidencia, está la vigilancia periódica de la glucemia, por la aparición de DM asociada al tratamiento (I)

Se desaconseja el uso de simvastatina a dosis de 80 mg/día por el riesgo de toxicidad



¿Qué se recomienda, si el paciente con el uso de estatina, presenta dolor, rigidez muscular, debilidad o fatiga muscular?

Esclarecer si los síntomas efectivamente se desarrollaron o intensificaron con la terapia
                Si hay una relación causal aparente, y los síntomas musculares son intolerables, suspender la medicación. Si se sospecha rabdomiolisis, medir CK-creatinina y uroanálisis (buscando mioglobinuria).

Si los síntomas musculares son leves o moderados (IIa)
                Suspender estatina hasta re evaluar los síntomas
                Evaluar si el paciente tiene condiciones que incrementen riesgo de síntomas musculares (hipotiroidismo, disfunción renal o hepática, polimialgia reumática, miopatía por esteroides, deficiencia de vitamina D o miopatías primarias)
                Si se resuelven los síntomas y no hay contraindicaciones, reiniciar la misma estatina a una dosis más baja. Si los síntomas reinciden: iniciar otra estatina a dosis más baja e incrementar lentamente.
                Si luego de 2 meses, los síntomas no mejoran o los niveles de CK no disminuyen, considerar etiologías alternativas.
                Si los síntomas musculares persisten luego de suspender estatina o corresponden a otra condición clínica, reiniciar la terapia.


Otras recomendaciones de seguridad: en la tabla 9, pág 41 de la guía original, se hacen otras recomendaciones en relación a otros hipolipemiantes no relacionados con estatinas. 


Para citas médicas con el autor de éste blog, en Medellín-Colombia: 


Comentarios

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  3. Buenas noches, tengo una pregunta con respecto a la nueva guia de ATP VI, para el control de trigliceridos todavia se contemplan las metas y el manejo de la guia anterior ?

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  4. Con respecto a los triglicéridos estamos "en la jungla"... por un lado, no se sabe con certeza si su disminución disminuye mortalidad cardiovascular (algunos aseguran que sí).... ni siquiera nos hemos puesto de acuerdo en cuál es el valor a partir del cuál se deberían tratar (algunos hablan de 500 mg/dl, otros de 1000 mg/dl) y parece ser que la única razón clara para tratarlos, es para disminuir el riesgo de pancreatitis.

    Por qué razón? porque la hipertrigliceridemia parece ser un MARCADOR de salud METABÓLICA. No olvidar que ante la hipertrigliceridemia, debemos preguntarnos, si el paciente es obeso, consume mucho licor, tiene ingesta alta de carbohidratos, tiene mal controlado el hipotiroidismo, tiene mal controlada su diabetes o si tiene alguna alteración metabólica hereditaria.

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  5. Buenas noches, siguiendo con la pregunta sobre los trigliceridos, si tengo un paciente con antecedente de pancreatitis con trigliceridos >1000mg/dl, pero que además de eso pertenece al grupo 1 y/o 2 ¿como lo debo tratar? puesto que no se recomienda el uso de fibratos con estatinas.

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    1. Te recomiendo remitir tu paciente a medicina interna. El fenofibrato es el único fibrato que se puede combinar con estatinas, pero creo que es No Pos, además es probable que el paciente presente varias comorbilidades (por tanto interacciones medicamentosas) y requiera prevención secundaria, en conclusión... es un paciente complejo que requiere manejo especializado

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  6. Cuando habla de 1a, 11a, a que hace referencia?

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    1. Corresponde al nivel de evidencia de la recomendación.

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  7. Paciente con muy alto riesgo cardiovascular en manejo con estatinas de alta potenica de dosis optimas que no logra metas que otro medicamento seria apropiado adicionarle ( los trigliceridos son mejores de 300)

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