Guías americanas recientes (2013): 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.



Presupuestos básicos (para definir los alcances de la guía): 

Ésta guía va dirigida a la población de personas SIN signos o síntomas clínicos de enfermedad cardiovascular. 

Modifica sustancialmente el cálculo de riesgo cardiovascular recomendado por "Third report of the national cholesterol education program expert panel on diagnosis, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults" (Adult Treatment Panel III). Las razones para ello son: 

- Las poblaciones con las que se calculaba el riesgo cardiovascular eran sólo de raza blanca
- El cálculo anterior no contemplaba la aparición de un primer evento cardiovascular significativo (en ésta guía se entiende como un primer episodio de infarto agudo de miocardio no fatal, muerte por enfermedad cardiovascular y ocurrencia de evento cerebrovascular fatal o no fatal).

Las ecuaciones para cálculo de riesgo pueden ser consultas buscan predecir el riesgo a 10 años de un primer evento cardiovascular significativo. Las poblaciones en que podría usarse dicho cálculo es en afro-americanos no hispánicos y blancos-no hispánicos, entre los 40 y los 79 años. 

Las ecuaciones para cálculo de riesgo pueden ser consultas aquí:  http://my.americanheart.org/cvriskcalculator


Aunque no diseñados para tal fin, dicho cálculo puede extrapolarse a otras poblaciones diferentes (como las poblaciones de latinoamérica o europa).

Las fórmulas recomendadas por la guía, se derivan de los estudios ARIC, CHS, CARDIA y las cohortes de Framingham.

Lo primero, será efectuar el cálculo de riesgo del paciente (ver ejercicio práctico abajo). Si éste no ofrece claras directrices para el tratamiento subsiguiente, han de evaluarse uno de los siguientes factores: historia familiar de enfermedad o muerte cardiovascular prematura (hombres <55 años y mujeres <65 años, con parentezco en primer grado); concentración >2 mg/dl de proteína C reactiva ultrasensible, "score" de calcio mayor o igual de 300 unidades Agatston o mayor al percentil 75 para edad, género y etnia o índice tobillo-brazo <0,9.

La consideración para tratamiento, contemplando el uso de concentraciones de ApoB, diagnóstico de enfermedad renal crónica, albuminuria o resistencia cardiorespiratoria ES incierto con la evidencia actual (la guía no aconseja ni desaconseja el uso de dichos ítems para definir tratamiento). 

No se aconseja la medición por ultrasonografía del grosor de la íntima/media carotídea, para definir tratamiento adicional. 

En adultos entre los 20 y los 79 años de edad, que no tengan enfermedad cardiovascular, es razonable la evaluación de factores de riesgo tradicionales (edad, género, colesterol total y HDL, presión sistólica, uso de antihipertensivos, diabetes y tabaquismo activo), cada 4-6 años.

En adultos entre 40-79 años, que no tengan enfermedad cardiovascular, es aconsejable el cálculo de riesgo cardiovascular a 10 años, cada 4-6 años. 

La evaluación del riesgo de un primer evento cardiovascular a 30 años o a lo largo de la vida, basado en factores de riesgo cardiovasculares tradicionales, podría considerarse en adultos entre 20-59 años, que no hayan tenido enfermedad cardiovascular. 


Algoritmo de la guía: 





Ejercicio práctico

Ejemplo: mujer de 50 años, mestiza (no es afroamericana ni es blanca), con colesterol

 total de 259 mg/dl, HDL 40 mg/dl, presión sistólica 140mmHg, que recibe tratamiento para hipertensión arterial y es diabética. Introduzcamos los datos en la hoja de cálculo (se puede bajar en éste link)

Figura 1. Ejemplo de cálculo de riesgo cardiovascular según las nuevas guías. 

Con la información introducida se pueden obtener los siguientes datos: 


a) Riesgo de un primer evento cardiovascular a 10 años = 8%

b) Porcentaje de riesgo de un primer evento cardiovascular (ASCVD) para una persona de la misma de edad de la paciente, con sus factores de riesgo en estado óptimo: ésta información se obtiene de la última columna ("optimal values" en la figura 1). En otras palabras, si nuestra paciente en cuestión tuviera colesterol total de 170 mg/dl, HDL de 50 mg/dl, presión sistólica de 110, y no tuviera tratamiento para hipertensión ni fuera diabética, su riesgo cardiovascular de un primer evento a 10 años, sería de 0,8%.

c) Porcentaje de riesgo de un primer evento cardiovascular (ASCVD)  a lo largo de la vida: corresponde al riesgo de un primer evento cardiovascular, a lo largo de la vida, para un individuo de 50 años, con los factores de riesgo que TIENE nuestra paciente del ejemplo. Para nuestro caso es del 50%

d) Porcentaje de riesgo de un primer evento (ASCVD) a lo largo de la vida, para una persona de 50 años con óptimo control de factores de riesgo: similar al cálculo del ítem b, tiene que ver tomando en consideración al paciente si tuviera sus factores de riesgo en control óptimo. Para nuestro caso del ejemplo es 8%. 

Debe tenerse en cuenta: 

Si luego de efectuado el cálculo, se obtiene un riesgo de 8% a 10 años de un primer evento cardiovascular, pero un paciente tiene un nivel mayor de presión arterial sistólica o colesterol total, o un nivel más bajo de HDL (de los indicados en el programa para el cálculo de riesgo), el riesgo podría ser mayor del 8%. Ese el caso de nuestra paciente del ejemplo anterior: podría tener un riesgo mayor del 8% porque tiene fuera de lo óptimo mucho de sus factores de riesgo. 

        Tenga en cuenta que el riesgo a 10 años para ASCDV es generalmente más bajo en hispano-americanos y poblaciones asiáticas (se sobre-estima con la fórmula) y es generalmente mayor en población indo-americana (se subestima el riesgo con la fórmula).


Para citas médicas con el autor de éste blog, en Medellín-Colombia:


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