Guías americanas recientes (2013): algoritmos de manejo en diabetes (American Association of Clinical Endocrinologists)






Consulte aquí, otros recursos en diabetes: 




En éste documento se ofrecen pautas para el tratamiento de la diabetes mellitus, la prediabetes, así como condiciones comúnmente asociadas como obesidad, hipertensión arterial y dislipidemia.

Obesidad

La disminución de peso en el diabético es importante porque disminuye la glucemia, mejora el perfil lipídico y reduce la presión arterial.

Las comorbilidades que genera la obesidad, pueden subdividirse en dos categorías: 1) enfermedad cardiometabólica (resistencia a la insulina); 2) consecuencias mecánicas del exceso de peso corporal.
Está indicado para mejorar la pérdida de peso, asociar medicaciones que la favorezcan, cuando el índice de masa corporal sea mayor de 27 kg/m2 con comorbilidades asociadas (comorbilidades relacionadas a la obesidad). En ese orden de ideas, podría ser recomendado el uso de lorcaserina y fentermina/topiramato de liberación prolongada (ambos medicamentos aprobados por la FDA en 2012).

Con el uso de los fármacos anteriores, se alcanza una disminución de 3,6% de peso en el caso de locarserina y 9,7% en el caso de fentermina/topiramato, después de un año de tratamiento. Cabe anotar que ambos medicamentos mejoran presión arterial, triglicéridos, sensibilidad a la insulina y prevención de la aparición de diabetes.
  • Lorcaserina es un agonista selectivo del receptor de serotonina, subtipo 2C
  • Fentermina/topiramato, actúa estimulando tanto la actividad simpático-mimética y de gamma-aminobutirato.
La cirugía bariátrica, está indicada en pacientes con IMC>35 kg/m2 y comorbilidades, si las metas terapéuticas perseguidas no se alcanzan antes.

Una pérdida de tan solo 10% del peso corporal, proporciona sustanciales efectos en relación a complicaciones de la obesidad.

Algoritmo de manejo de la obesidad:

Paso 1. En todo paciente obeso, se recomienda identificar:
a) Presencia de enfermedad cardiometabólica: circunferencia abdominal, glucemia en ayunas, perfil lipídico, tensión arterial, esteatohepatitis, síndrome de ovario poliquístico, neoplasias.
b) Complicaciones biomecánicas: apnea obstructiva del sueño, enfermedad articular degenerativa, incontinencia de estrés, enfermedad pulmonar crónica (asma).

Paso 2. Definir, intensidad del plan de tratamiento. Éste dependerá entonces del tipo de complicaciones que se identifiquen. Posterior a ello, se definirán las intervenciones (cambios en el estilo de vida, farmacoterapia y cirugía bariátrica).

Paso 3. Cuando se alcance la meta en relación a peso y disminución de complicaciones, debe establecerse un plan de mantenimiento de peso saludable.


Prediabetes:
La primera meta en prediabetes es la pérdida de peso, pues ello conduce a disminución de la resistencia de insulina y por tanto, de la progresión de diabetes.

Medicamentos como metformina y acarbosa reducen el riesgo de diabetes futura entre 25-30%.

Aunque la reducción del riesgo de diabetes parece ser más acentuada con el uso de Tiazolidinedionas
(60-75%), dicho grupo de fármacos tiene otros efectos adversos de consideración.

Éste grupo de pacientes, deben entrar en un esquema que comprende cambios en el estilo de vida y medicamentos para alcanzar disminución consistente del riesgo cardiovascular.

El manejo de la diabetes debería comenzar en la fase pre-diabética, pues existen claros indicios del daño progresivo de las células beta que lleva al deterioro en el control metabólico en el tiempo, que comienza tempranamente y mucho antes de diagnosticarse la enfermedad.

Farmacoterapia en diabetes:
La meta en el tratamiento sigue siendo la misma: idealmente <6,5%. Sin embargo, de manera realista, la meta puede modificarse a >6,5% cuando el riesgo supere el beneficio (aparición de hipoglucemias u otros eventos adversos).

Algoritmo de tratamiento (vea tabla de hipoglucemiantes al final de ésta entrada):
DM2 de reciente diagnóstico o leve hiperglucemia (HbA1C <7,5%) = cambios en el estilo de vida y monoterapia.
  • Primer paso. Metformina. Si ésta no es tolerada, se plantean como alternativas agonistas de GLP-1 (la mejor alternativa a la intolerancia a metformina, si se busca reducción de peso en el paciente), inhibidores de dipeptidil-peptidasa 4 (DDP-4), inhibidores del co-transportador sodio/glucosa e inhibidores alfa glucosidasa. Otros, menos usados (por su potencial aumento de peso, riesgo de hipoglucemia) son tiazolidinedionas, sulfonilureas y glinidas.
  • Segundo paso. HbA1C > 7,5% o aquellos que no alcancen metas con uso de metformina: asociar un secundo hipoglucemiante. Preferibles las combinación metformina/agonista GLP-1 o metformina/inhibidor del cotransportador sodio-glucosa, si se busca reducción de peso del paciente.
No deben usarse en combinación (por el riesgo de hipoglucemia): sulfonilureas/meglitinidas y agonistas GLP-1/inhibidores de DPP4


  • Tercer paso.
    • HbA1C fuera metas, pero menor de 8, a pesar del uso de 2 hipoglucemiantes orales: iniciar un tercer hipoglucemiante o iniciar insulina.
    • Si HbA1C >8 con dos o más hipoglucemiantes ó con GLP-1: insulina.
    • Si HbA1C > 9: preferiblemente iniciar insulina.
***
Tabla 1. Farmacología básica de las insulinas

Insulina
Inicio
Pico
Duración
Análogos acción rápida
5-15 min
1-2h
4-6 h
Regular
30-60min
2-3h
6-10h
NPH
2-4h
4-10h
12-18h
Glargina
2h
Sin pico
20-24h
Detemir
2h
Sin pico
12-24h

  • Todas son igualmente efectivas para disminuir HbA1C. Los análogos tienen menor riesgo de asociarse a hipoglucemias.
  • Insulinas pre-mezcladas proveen menor flexibilidad en su dosificación y se asocian con mayor frecuencia de eventos hipoglucémicos comparados con esquema basal o basal-bolo.
  • Los pacientes que reciben insulina pueden ganar alrededor de 1-3 kg de peso.
  • Evite la combinación de sulfonilureas con insulina (potencia la ganancia de peso y el riesgo de hipoglucemias). 


***
La efectividad terapéutica del tratamiento, debe evaluarse cada tres meses con HbA1C, recuentos de resultado de glucometrías (en ayunas y post-prandiales) y tomando en consideración eventos documentados y sospechados de hipoglucemia, presencia de ganancia de peso, retención hidro-salina y comorbilidades (nefropatía, hepatopatía, cardiopatía).


Iniciación de insulina.
Primer paso. Dosificación basal (1-2 veces al día).
- HbA1C <8%: dosis 0,1-0,2 U/kg
 - HbA1C 8-10%: dosis 0,2-0,3 U/kg
Si hay hipoglucemia: reducir dosis de insulina entre 10-20% (si glucemia <70mg/dl) y entre 20-40% para hipoglucemia grave.

Segundo paso. Si el paciente falla en su control glucémico, presentan hiperglucemia sintomática y niveles de HbA1C >10%, iniciar combinación basal - prandial de insulina.  Otra opción es la intensificación de la dosis de inhibidor DPP4 o agonista GLP1 para evitar ganancia de peso adicional o riesgo de hipoglucemias.

Tercer paso.  Regimen basal - bolos

La dosis inicial de insulina pre-prandial es de 5 unidades (antes de desayuno, almuerzo y cena) o cerca del 10% de la dosis basal diaria.
Se recomienda que la insulina pre-prandial sea administrada 10-15 minutos antes de ingerir alimento (para compensar el período entre la administración de insulina y su pico de acción)
La titulación se efectúa cada 2 a 3 días, y 2-3 unidades (más o menos), basados en la glucemia tomada 2 horas postprandial.

Eventos adversos mayores de la insulina: 
Hipoglucemia: incrementa con metas glucémicas estrictas, uso del sulfonilureas, disminución de la ingesta calórica, retraso en la ingesta alimentaria, ejercicio, consumo de licor, disfunción renal, duración de diabetes y declinación cognitiva. 

Ganancia de peso: entre 1-3 kg más que otros tratamientos. 

La estrategia para minimizar ambos efectos adversos, es la combinación de insulina basal y terapia con "incretinas", ya que se disminuye la glucemia basal y post-prandial (efecto especialmente demostrado con agonistas GLP-1)

Un rápido control de la diabetes con insulina, puede resultar en agravamiento progresivo de la retinopatía en aproximadamente 5% de pacientes; aquellos con retinopatía proliferativa y HbA1C>10% están en el más alto riesgo



Presión arterial: el presente consenso recomienda alcanzar presión arterial de 130/80 mmHg, de acuerdo a los resultados del estudio ACCORD BP, especialmente en aquellos con alto riesgo de evento cerebrovascular.

Como medicamentos de primera línea, se recomiendan inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS), bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARAII), beta bloqueadores, calcio-antagonistas y diuréticos.

Basado en el estudio ALLHAT, la guía JNC7 recomienda como primera línea, uso de diuréticos tiazídicos.

La escogencia del anti-hipertensivo, se basa en comorbilidades. Así:
  • En falla cardíaca o enfermedad coronaria activa: beta bloqueadores.
  • En proteinuria: IECAS o ARAII (no usar en combinación).
  • En pacientes con prostatismo: alfa bloqueadores.
  • Si el paciente es diagnosticado con presión de 150/90, se recomienda el uso de dos agentes farmacológicos (será improbable el control con un solo fármaco)
Para más detalles, consulte aquí las guías europea para el tratamiento de hipertensión arterial (lo más actualizado a la fecha sobre hipertensión arterial).

Dislipidemia:
El consenso plantea la estrategia de tratamiento de acuerdo a las guías ATP III. Éstas han sido modificadas, y puede encontrarlas aquí (guías ATP IV).

En las guías europeas para el tratamiento de las dislipidemias, puede encontrar aspectos farmacológicos del tratamiento.

Tabla 2. Hipoglucemiantes orales.


Clase
Compuestos
Mecanismo 
Acciones
Ventajas
Desventajas
Biguanidas
 
Metformina
AMP kinasa
Disminuye la producción de glucosa hepática
Disminuye la absorción intestinal de glucosa
Aumenta la acción de la Insulina.
Modesta reducción de peso
Bajo riesgo de hipoglucemias.
Reduce eventos cardiovasculares y mortalidad.
Reducción de HbA1C entre 1,5-2%.
Tiene efectos gastrointestinales como diarrea y dolor abdominal.
Rara vez provoca acidosis láctica
Puede provocar deficiencia de vitamina B12.
Contraindicada en disfunción renal avanzada (Depuración de creatinina <30ml/min).
Sulfonilureas de segunda generación
Glibenclamida, Gliburide, Glipizide, Gliclazide, Glimepiride
Unión covalente y cierre del canal de potasio dependiente de ATP (conocido ahora como receptor SFU-1) en la membrana celular de la célula Beta
  
Aumenta la secreción de Insulina
Generalmente bien tolerada.
Reduce eventos cardiovasculares y mortalidad.
Efecto potente en reducir HbA1C.
Relativamente independiente para la estimulación de la secreción de insulina dependiente de glucosa: hipoglucemias que incluyen episodios que requieren admisión hospitalaria.
Ganancia de peso.
Puede disminuir el pre-condicionamiento isquémico miocárdico
Baja “durabilidad” de su efecto.
Meglitinidas
Repaglinide
Nateglinide
Cierra los canales de potasio, dependientes de ATP en la membrana celular de la célula Beta
Aumenta la secreción de Insulina
Efectos acentuados cercano a la ingesta alimentaria.
Hipoglucemia.
Ganancia de peso.
Puede disminuir el pre-condicionamiento isquémico miocárdico.
Frecuencia de la dosis.
Tiazolidinedionas
Pioglitazona
Activa la transcripción del factor nuclear  PPAR gamma
Aumenta la sensibilidad periférica a la Insulina
No provoca hipoglucemia.
Aumenta HDL y disminuye TG.
No requiere ajuste de dosis en falla renal crónica.
Ganancia de peso
Edemas
Descompensación de la falla cardíaca
Fracturas óseas
Aumenta el colesterol LDL
Implicado en cáncer de vejiga.
Inhibidores de la alfa glucosidasa
Acarbosa
Vogliobosa
Inhibición de la alfa glucosidasa intestinal
Digestión y absorción enlentecida de los carbohidratos en el tracto gastrointestinal
Efecto no sistémico.
Disminuye la glucemia post prandial.
Bajo riesgo de hipoglucemias.
Efectos gastrointestinales acentuados (meteorismo, dolor abdominal, diarrea).
Frecuencia de la dosis.
Modesto efecto sobre HbA1C (0,4-0,7%)
Agonistas del receptor GLP-1 (miméticos de incretinas).
GLP-1 = péptido relacionado a incretinas.
Exenatide
Liraglutide
Activa los receptores GLP-1 acoplados a receptor mediado a proteína G  (células Beta, páncreas endocrino; cerebro y sistema nervioso autónomo). Éste receptor es glucosa-dependiente.
Aumenta la secreción de Insulina dependiente de glucosa.
Disminuye la secreción de glucagón por las células alfa pancreáticas (dependiente de glucosa)
Enlentece el vaciamiento gástrico.
Aumenta la saciedad.
Reducción de peso (entre 1-4 kg)
Potencial aumento tanto de la masa como la función de las células Beta del Páncreas.
Reducción significativa de HbA1C (0,8-2%) así como de la variabilidad glucémica (en ayunas y postprandial)
Bajo riesgo de hipoglucemia (si se asocia sólo con metformina o insulina)
Disminuye presión arterial, mejora el perfil lipídico, no afecta desenlaces cardiovasculares.
Efectos gastrointestinales (náuseas, vómito, diarrea)
Se han reportado casos de pancreatitis
Hiperplasia de las células C (casos de cáncer medular de tiroides con Liraglutide)
Inyectable
Seguridad a largo plazo desconocida.
Contraindicado en falla renal con depuración de creatinina < 30 ml/min (excepto liraglutide)
Inhibidores de DPP4 (“reforzadores” de la acción de incretinas)
Sitagliptina –
Alogliptina -
Vildagliptina (aprobada solo en europa y asia) – Saxagliptina – Linagliptina
Inhibe la actividad de DDP4
Activa el aumento de GLP-1 y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa).
Aumenta la secreción de Insulina y disminuye la de Glucagón
Riesgo bajo de hipoglucemias.
“Neutralidad” con el peso corporal.
Disponibles en combinación con metformina.
Reportes ocasionales de angio-edema ó urticaria.
Se han observado casos de pancreatitis y cáncer pancreático.
Seguridad a largo plazo desconocida.
Modesto efecto sobre HbA1C (0,5-0,9%)
Requieren ajuste de dosis en falla renal crónica (excepto linagliptina).
Canagliflozina (nuevo)
Dapagliflozina - Canagliflozina
Inhibidor del co-transportador (tipo 2) sodio-glucosa.
Disminución de la captación de glucosa por los tejidos.
Efecto modesto en la reducción de HbA1C (0,45-0,92%)
Promueve reducción de peso (1-3,5 kg) y presión arterial
Leve incremento LDL
Incremento en la frecuencia de ITU
Poca experiencia con su uso (recientemente aprobada).
No usar si depuración de creatinina <45ml/min


 Notas:
En algunos pacientes intolerantes a metformina, una dosis más baja, uso de formulación de acción prolongada o ambas estrategias juntas, mejoran la tolerancia gastrointestinal.
Los efectos adversos de GLP-1 pueden aminorarse con formulaciones de larga acción y con disminución de la dosis.
La eficacia de las sulfonilureas puede mantenerse estable, a dosis más bajas, que las dosis máximas recomendadas.

Para citas con el autor del blog en Medellín, Colombia: 


Comentarios

Artículos populares

Guías CHEST 2016: 1. Abordaje terapéutico del paciente con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Guías americanas recientes (2013): ATP IV, 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.