Guías europeas 2013: infección por Clostridium Difficile (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID). Update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection






La infección por Clostridium difficile (ICD) es la principal causa de infección asociada a los cuidados de la salud (superando incluso a S aureus meticilino-resistente). 


¿Y quién es Clostridium difficile?

Bacteria gram positiva, anaerobia, formadora de esporas. Su hábitat es el colon humano (sólo 1-4% de adultos sanos son portadores de ésta bacteria). Se transmite de forma fecal-oral. 

Cuando se usan antibióticos (especialmente clindamicina, cefalosporinas y fluoroquinolonas), estos suprimen la flora colónica normal, permitiendo sobrecrecimiento de C difficile y producciendo exotoxinas. Se ha encontrado que hasta un 20% de casos por C difficile son adquiridos en la comunidad. 

Dichas exotoxinas (A y B), inhiben GTPasas, causando inhibición de la transducción de la señal y depolimerización de los filamentos de actina. Ello conlleva a apoptosis y muerto de los enterocitos. El aspecto macroscópico de éste proceso, es la pseudomembrana, observada en el colon. 

Usualmente el diagnóstico se efectúa con: 
ELISA (detección de exotoxinas A, B o ambas): rápido resultado, bajo costo y alta especificidad. Tiene baja sensibilidad (70-90%). Los falsos positivos son raros. Los falsos negativos pueden explicarse por tratamiento previo, cepa mutante deficiente en toxina A o baja densidad de la toxina

Ensayo de citotoxicidad: observa el efecto citopático característico. Tiene alta sensibilidad y especificidad, con mayor lentitud en obtener resultado y alto costo. Es rara la presencia de falsos positivos y negativos.

Aglutinación en látex: detecta actividad de la enzima glutamato deshidrogenasa (expresada por la bacteria). El resultado se obtiene rápidamente y a un bajo costo. Sin embargo, tiene baja sensibilidad (58-68%), y puede tener falsos negativos con el tratamiento previo por C difficile o por baja densidad de la toxina

Cultivo: permite rastreo epidemiológico y genotipificación. 

Las anteriores consideraciones de las pruebas diagnósticas llevan a varias conclusiones importantes: 
Algunas cepas no producen toxinas y algunos pacientes no producen síntomas así la toxina esté presente. Por ello, no debe tomarse el examen a pacientes asintomáticos.
Algunos pacientes sintomáticos, tendrán pruebas negativas (20-30%) y deben ser tratados si la sospecha clínica es alta. 

Se llama "difficile" por su resistencia al crecimiento en medios de cultivo convencional. Además, su erradicación no es nada fácil: las esporas son resistentes al alcohol u otros desinfectantes. Aún después de una higiene generosa, 10-50% de las superficies o fomites, contienen esporas. 



Guía de práctica clínica: 

Los puntos claves de ésta guía, reemplazan las guías de la Sociedad Europea de Microbiología Clínica e Infección (ESCMID en inglés), del año 2009.


Presupuestos básicos: 

1) ¿Cómo diagnosticar ICD?

Tener en cuenta signos y síntomas de colitis (diarrea, definida como un cambio en la consistencia de las deposiciones y con más de 3 deposiciones en 24 horas, o más frecuentemente de lo usual), asociado a confirmación bacteriológica (toxina A-B o bacteria) en ausencia de otras causas ó confirmación endoscópica o histológica demostrando colitis pseudomembranosa. 

2) ¿Cómo saber si hay respuesta al tratamiento?
Cuando la frecuencia o consistencia de las deposiciones, así como los parámetros de gravedad de la infección, mejoran sin nuevos signos de complicación. 

Dicha respuesta se ha de evaluar diariamente, por al menos 3 días. El tratamiento con metronidazol, puede tardar en mostrar eficacia por al menos 3-5 días. 

Puede tomar semanas, recuperar el patrón y la consistencia normal de las deposiciones. 

3) ¿Cómo se diagnostica una recurrencia?
Cuando ICD reocurre dentro de 8 semanas después del episodio anterior, siempre y cuando el paciente haya tenido completa resolución de los síntomas en ese lapso de tiempo. 

4) ¿Cómo defino la gravedad de infección?

Se define como episodio grave, con uno o más signos o síntomas de colitis grave o con un curso complicado (leucocitosis > 15000, albúmina <3 g/dl, aumento en la creatinina), asociado a toxicidad sistémica, choque y necesidad ulterior de UCI, colectomía, con desenlace fatal. 

Cuando el paciente con ICD, no tiene signos de colitis grave, pero es mayor de 65 años, con comorbilidades serias (como falla renal), admitido a UCI o con inmunodeficiencia, se cataloga como "riesgo alto de ICD grave".

5) ¿Qué parámetros han demostrado predecir el riesgo de recurrencia o respuesta al tratamiento?

Leucocitosis, hipoalbuminemia, edad, tratamiento con antibióticos sistémicos previos y disfunción renal. 



Recomendaciones: 


  • ICD no epidémica (cepas no hipervirulentas) y no grave, claramente asociada a uso de antibióticos, SIN signos de colitis grave ==> aceptable la suspensión de antibióticos y vigilar respuesta clínica en 48 horas. Si el paciente presenta signos de deterioro clínico, iniciar antibiótico. 


  • En enfermedad leve/moderada: metronidazol es el antibiótico de elección (metronidazol 500 mg c/8h por 10 días). 
    • Existe evidencia de menor eficacia microbiológica de metronidazol en comparación con vancomicina (especialmente en ancianos frágiles); vancomicina por el contrario, suprime más rápidamente el crecimiento de C difficile y provee más rápida resolución de la diarrea. 
    • Aunque se ha mencionado en la literatura que vancomicina aumenta presión sobre Enterococcus faecalis, esto no parece ser distinto con el uso de metronidazol. Ambos fármacos alteran el equilibrio de la microbiota del paciente, predisponiendo a recurrencias y colonización intestinal de otros patógenos (por ejemplo Candida spp y E faecalis). Fidaxomicina parece ofrecer ventaja en relación a alteración de microbiota intestinal. 


  • ICD grave ==> vancomicina 125 mg c/6h (puede aumentarse a 500 mg c/6h aunque sin diferencias en la eficacia en ambos esquemas, salvo que haya presencia de íleo) por 10 días o fidaxomicina 200 mg c/12h por 10 días (no usar éste último antibiótico en ICD MUY grave y amenazante de la vida); no usar metronidazol oral.
    • ICD fulminante que falla al antibiótico y progresa a toxicidad sistémica, peritonitis o mega colon tóxico y perforación, requiere intervención quirúrgica. 
    • El pronóstico en éste tipo de pacientes, es más grave cuando se desarrolla choque tóxico (con necesidad de vasopresores), con hiperlactatemia, alteración del sensorio, evidencia de falla orgánica múltiple, falla renal y necesidad de soporte ventilatorio.


  • ICD múltiple y recurrente ==> trasplante de materia fecal.
    • La incidencia de recurrencia es similar entre vancomicina y metronidazol; parece ser inferior con fidaxomicina.
    • Fidaxomicina (nuevo antibiótico, 200 mg c/12h), tiene lugar en el tratamiento de primera recurrencia de ICD o en riesgo de enfermedad recurrente, en pacientes con múltiples recurrencias y en pacientes con enfermedad grave o no grave.  Algunos estudios (referenciados en la guía original), mostraron que las tasas de recurrencia con fidaxomicina eran menores que con vancomicina oral. Sin embargo, la eficacia de ambos tratamientos es similar. 
  • Tratamiento ICD cuando administración oral no es posible: metronidazol 500 mg IV c/8h + vancomicina oral si el paciente tiene ileus o distensión abdominal significativa. 


Otras medidas adicionales para ICD: 
        Medidas para prevenir transmisión de la infección en el ambiente hospitalario (aislamientos, higiene de manos)
Suspender prescripción innecesaria de antibiótico
Reanimación hidroelectrolítica adecuada
Evitar antidiarreicos
Considerar suspensión de inhibidor de bomba de protones. 
        Hay insuficiente evidencia para recomendar probióticos, resinas ligadoras de toxina o polímeros o anticuerpos monoclonales en el tratamiento de ICD.


Para citas o asesorías con el autor de éste blog en Medellín-Colombia: 


Comentarios

Artículos populares

Guías CHEST 2016: 1. Abordaje terapéutico del paciente con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Guías americanas recientes (2013): ATP IV, 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.