Guías de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) 2014: diagnóstico y tratamiento.


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Este contenido ha sido actualizado


Otros recursos en diabetes: 

Perlas: 

La guía no ofrece cambios sustanciales en relación al manejo de los pacientes. De hecho, no incorporó los cambios más recientes en relación con la guías de hipertensión (JNC8) y de tratamiento de dislipidemia. 

* Nota importante: aquellas líneas resaltadas en amarillo corresponden a cambios hechos con relación a las guías del año anterior.


"La evidencia clínica y las recomendaciones de los expertos por sí solas, no pueden mejorar las vidas de los pacientes"

I. Clasificación y diagnóstico
A. Clasificación: 
  • DM1(destrucción de células beta que lleva a deficiencia absoluta de insulina) 
  • DM2 (defecto progresivo en la secreción de insulina, asociado a aumento en la resistencia a la insulina); 
  • Diabetes gestacional (diagnosticada durante el embarazo, que no cumple criterios posteriores de diabetes)
  • Otros como los causados por defectos genéticos en la función de las células beta, defectos genéticos en la acción de insulina, enfermedad del páncreas exocrino (fibrosis quística) o inducida por sustancias químicas o medicamentos (tratmaiento de HIV/ después de trasplante de órgano).
B. Diagnóstico de diabetes: uno de los siguientes hace diagnóstico de DM2.

-- A1C > 6.5% ó
-- Glucemia en ayunas > 126 mg/dL ó
-- Glucemia 2 horas después de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl ó
-- Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL 

Ventajas de la HbA1C:
No requiere ayuno
Está menos influenciada por las variaciones día a día, dadas por el estrés agudo y la enfermedad
Desventajas:
         El laboratorio que la practica, requiere estar certificado por "National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP)" y por el ensayo de referencia de "Diabetes Control and Complications Trial" (DCCT), para que se cumpla plenamente dicho criterio diagnóstico.
         Pudiera no estar fácilmente accesible en ciertas regiones alejadas del mundo.        
         Sus niveles pueden variar de acuerdo a la raza: es bien sabido que los afroamericanos tienen mayores tasas de glucosilación en relación a otras razas (dando valores más altos de HbA1C que no se correlacionan de una forma tan precisa con glucemia en ayunas)
         Su interpretación en presencia de anemia y hemoglobinopatía es problemática (gestación, pérdidas sanguíneas recientes, transfusión...): en éste caso el diagnóstico ha de sustentarse en la glucemia en ayunas.

La HbA1C diagnostica un tercio menos de casos de DM2 que glucemia en ayunas (>126 mg/dl).


Escenario #1. Andrea tiene 17 años y tiene antecedentes de obesidad y consumo de anti-psicóticos atípicos (conocidos por su potencial desarrollo de DM2). Se obtuvo glucemia en ayunas de 100 y HbA1C de 6,7%. ¿Tiene la paciente DM2?

Lo primero, antes de confirmar el diagnóstico en la paciente, será resolver la discordancia entre ambos resultados alterados (glucemia en ayunas y HbA1C). En éste caso, será prudente REPETIR HbA1C. En esta paciente, la prueba se repitió y fue de 6,5%. Por tanto, luego de confirmarse el resultado, se sustenta el diagnóstico.

Si el paciente tiene resultados discordantes en dos pruebas diferentes, repita la prueba que arrojo un resultado más alto (en éste caso HbA1C) y si persiste positiva, sobre ésta última se sustentará el diagnostico.

Recuerde: si dos pruebas diferentes cumplen umbral diagnóstico, ya hay un diagnóstico más que confirmado de DM2 y no es necesario repetirlas.



C. Categorias de incremento en el riesgo de diabetes (pre-diabetes): estos pacientes, tienen un riesgo a 5 años del 25-50% de desarrollar DM. 

Categorías de alto riesgo para diabetes (también llamada pre-diabetes):
 * Glucemia en ayunas "alterada" = glucemia en ayunas entre 100 a 125.
 * Tolerancia a la glucosa "alterada" = glucemia 2 h pos-carga de glucosa de 140 a 199
 * HbA1C = 5,7 a 6,4%

II. Pruebas de DM en pacientes asintomáticos. 


¿A quiénes realizar pruebas diagnósticas para diabetes?
-- Aquellos con sobrepeso u obesidad (Índice de Masa Corporal > 25 kg/m2) y con uno ó más de los siguientes factores de riesgo adicionales:
* Sedentarismo
 * Parientes en primer grado con diabetes.
 * Etnia ó raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos...
 * Gestación con peso de bebé mayor a 9 libras ó con diagnóstico previo de diabetes gestacional. 
 * Hipertensos (>140/90) ó en pacientes con anti-hipertensivos
 * Dislipidemia: HDL<35 y/o TG >250.
 * Ovario poliquístico
 * A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos.
 * Obesidad grave, acantosis nigricans.
 * Enfermedad cardiovascular previa.

-- Aquellos pacientes sin los factores anteriores, mayores de 45 años. Si tienen glucemia normal, repetir prueba en 3 años.



Escenario #2. Al frente de cada caso (adulto asintomático), defina si el paciente tiene o no indicación de pruebas para descartar DM2 (compare sus respuestas con el listado anterior):



- Masculino, 50 años con IMC de 24 (  )

- Femenina, 40 años con antecedentes de DM2 en sus abuelos ( )
- Masculino, 45 años, francés (  )
- Femenina, 22 años, cuyo recien nacido pesó al nacer 3 kg (  )
- Masculino, 35 años, pre-hipertenso (  )
- Femenina, 55 años, con CT mayor de 250 (  )
- Masculino, 45 años, previamente sano (  )



B. Tamización para DM2 en niños (ver guía original p 4)

C. Tamización para DM1: considerar remitir a los parientes de pacientes con DM1 para test de anticuerpos para evaluación del riesgo en el contexto de investigación clínica (débil evidencia).

III. Detección y diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DG):

- Realizar tamización en la primera visita prenatal a las 24-28 semanas de gestación.  

- Realizar tamización para diabetes gestacional persistente a las 6-12 semanas pos-parto usando otras pruebas distintas a HbA1C.
- Mujeres con historia de DG deben tener tamización de por vida para DM ó pre-diabetes al menos cada 3 años. Es aceptado usar Metformina para prevenir la diabetes en las pacientes pre-diabéticas.

Cómo establecer el diagnóstico de diabetes gestacional: la actual guía plantea dos estrategias para el diagnóstico de DM gestacional. 

Estrategia de "un paso (one-step)" y de "dos pasos (two-step)": 

- Primer paso: test de tolerancia 75g con mediciones plasmáticas de glucemia en ayunas, 1 y 2 horas después de la carga glucémica en mujeres que NO hayan sido diagnosticadas con diabetes "evidente" (ésta categoría es aquella paciente que en el primer trimestre cumple criterios diagnósticos para DM).

Se establece el diagnóstico si cualquiera de los valores mencionados están presentes:
 * Glucemia en ayunas >92 mg/dl
 * Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl
 * Glucemia 2h pos-carga >153 mg/dl

- Segundo paso: prueba de tolerancia oral con carga glucémica de 50g (no en ayunas) y medir glucemia 1 hora después (prueba de tamización). Solo si esta es mayor de 140mg/dl (o 135 mg/dl, si la paciente es de una etnia de alto riesgo de DM), proceder con la prueba de tolerancia con 100g de glucosa (ésta última prueba en ayunas). Si el resultado de la glucemia tomada 3h después, es mayor de 140 mg/dl, se sustenta diagnóstico de DM gestacional. 

Esta última estrategia "two-step" ha mostrado en los distintos estudios clínicos reducir las tasas de macrosomía neonatal y partos distósicos.

Infortunadamente, la evidencia disponible (y el concepto propio de los expertos de la guia), no dejan claramente consignado cuál de las dos estrategias elegir. 



IV. Prevención/retraso de DM2: 
-- En pacientes con pre-diabetes se recomienda una pérdida del peso corporal de al menos 7%; actividad física moderada durante al menos 150 min/semana y uso de Metformina (especialmente en pacientes con IMC > 35 kg/m2, menores de 60 años ó en mujeres con antecedentes de DG). Se recomienda que los pacientes obesos sean remitidos a programas de soporte para la obesidad. 
-- La consejería y el seguimiento estrechos parecen ser claves para el éxito de las medidas terapéuticas.
-- Cada año debe realizarse a los pacientes con pre-diabetes, una glucemia en ayunas.
-- Se sugiere la tamización y tratamiento de factores de riesgo cardiovascular adicionales en el paciente pre-diabético.

  • Los estudios que han mostrado disminución de la incidencia de DM con cambios en el estilo de vida son el estudio Da Qing, el DPS (Finnish Diabetes Prevention Study) y DPPOS (U.S. Diabetes Prevention Program Outcomes Study). 
  • Metformina es menos efectiva que los cambios en el estilo de vida para disminuir DM.... y no mostró ser significativamente mejor para prevenir DM en mayores 60 años.
V. Manejo de la diabetes:

A. Evaluación inicial:

Lista de chequeo para la evaluación del paciente diabético.

¿Se ha tomado una buena historia clínica? Sí No
- Edad y características del inicio de diabetes
- Hábitos: patrones dietarios, actividad física, educación relacionada a la diabetes que haya sido recibida
- Tratamientos previos y tolerancia
- Tratamientos actuales y tolerancia
- Resultados del monitoreo glucémico
- Crisis hiperglucémicas previas
- Hipoglucemias previas
- Antecedentes de complicaciones microvasculares y macrovasculares
- Problemas sicosociales

¿Se ha efectuado un buen examen físico? Sí No
- Registrar peso, talla e índice de masa corporal (IMC).
- Presión arterial
- Fondo de ojo
- Palpación de la tiroides
- Examen de la piel (buscar estigmas de acantosis nigricans y sitios de inyección de la insulina)
- Evaluación de los pies: inspección, palpación de pulsos, búsqueda de reflejos, determinación de la propiocepción/ vibración y monofilamento

¿Se han tomado los exámenes de laboratorio de rigor? Sí No
- Cada 3 meses: HbA1C 
- Cada año: perfil lipídico, función hepática, albuminuria, función renal, función tiroidea (si DM1, dislipidemia o mujeres mayores de 50 años)

¿Se han efectuado las remisiones indicadas? Sí No
- Oftalmología (cada año)
- Planificación familiar
- Nutricionista, odontólogo.
- Sicólogo o psiquiatra, si es pertinente.


B. Manejo: se recomienda que sea interdisciplinario. 

C. Control glucémico: 

a. Monitoreo de glucosa.
-- Llevar a cabo 3 ó más veces al día. Está recomendado el auto-monitoreo a la hora de dormir, antes del ejercicio, cuando se sospeche hipoglucemia, después del tratamiento de hipoglucemia hasta que se halle normoglucemia y antes de tareas críticas como conducir. Tomar ocasionalmente postprandial.

-- El monitoreo continuo (medición de glucemia “intersticial”) y el uso de insulina intensiva debe realizarse en mayores de 25 años con DM1. Otros pacientes que se benefician de monitoreo de glucosa continuo son aquellos con episodios de hipoglucemia frecuentes ó con temor a la hipoglucemia.
  • Medición de glucemia intersticial: conocida también como monitoreo continuo de glucemia (CGM en inglés), es efectuada con dispositivos que incorporan alarmas que advierten sobre la presencia de hipo o hiperglucemias. Su uso, según estudios preliminares, parece estar asociado con mayor disminución de HbA1C en comparación con la estrategia de automonitoreo (toma aislada de glucometrías).

b. Hemoglobina glicosilada: está indicada la realización de A1C dos veces al año en pacientes dentro de metas metabólicas ó 4 veces al año en aquellos con cambio en su terapia ó quienes no cumplen metas glucémicas.

Correlación de HbA1C con glucemia promedio: 



c. Metas glucémicas en adultos: 


- Metas de HbA1C cercanas ó menores al 7%, han mostrado reducción de complicaciones microvasculares y si se implementan poco tiempo después del diagnóstico de diabetes se asocia a reducción a largo plazo de complicaciones macrovasculares (recomendación basada en los estudios: "Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)", "Kumamoto", "UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)").

- Es aceptable buscar A1C < 6,5% en aquellos pacientes que no presenten hipoglucemia significativa, con corta duración de la diabetes, larga expectativa de vida y sin enfermedad cardiovascular significativa. (Recomendación basada en los estudios: "The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)", "Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE)", "Veterans Affairs Diabetes Trial studies, (VADT)".

-- Es aceptable buscar A1C < 8% en pacientes que han experimentado hipoglucemias graves, limitada expectativa de vida, complicaciones macro y microvasculares avanzadas y condiciones comórbidas extensas, así como en pacientes con diabetes de larga data en quienes el logro de metas es difícil a pesar de una óptima educación o que no les sea posible realizar automonitoreo.


Metas glucémicas: 

- Para adultos y adultas no gestantes: 
HbA1C <7%
Glucemia pre-prandial (70-130 mg/dl)
Glucemia post-prandial (<180 mg/dl)

Estas metas deben tener consideración: edad, expectativa de vida, comorbilidades...

Si la HbA1C no es controlada, alcanzando las metas de glucemia pre-prandial, debe buscarse entonces el control de las glucemias post-prandiales. 

- Para gestantes sin antecedentes de DM: 

Pre-prandial: <95 mg/dl
1h post prandial: <140 mg/dl
2h post prandial: <120 mg/dl


- Para gestantes con antecedentes de DM: 

Glucemia pre-desayuno, a la hora de dormir y a media noche: 60-99 mg/dl
Post prandial: 100-129 mg/dl
HbA1C <6%


d. Consideraciones generales y farmacológicas para el tratamiento. 

1. Insulino-terapia para DM1. 
Deben ser tratados con inyecciones múltiples de insulina (3 a 4 inyecciones/día de insulina basal o prandial) o infusión de insulina subcutanea continua.
Deben ser educados en cuánta aplicación de insulina ha de utilizarse según conteo de carbohidratos, glucemia preprandial y actividad anticipada.
Deben usar análogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.

Tamización: considerar tamización de otras enfermedades autoinmunes (enfermedad tiroidea, deficiencia de vitamina B12, enfermedad celiaca) cuando sea apropiado.


2. Terapia farmacológica para hiperglucemia en DM2.
- En pacientes con DM2 recientemente diagnosticada, marcadamente sintomáticos y con glucemia elevada ó AC1, considerar terapia insulínica con ó sin agentes adicionales. 
- Si la monoterapia con agente no insulínico a las dosis máximas toleradas no alcanzan ó mantienen la meta de A1C sobre 3 a 6 meses, añada un segundo agente, un agonista del receptor GLP-1 ó insulina. 
- Al momento del diagnóstico de DM2, iniciar metformina junto con intervenciones en el estilo de vida. 

Para otros aspectos prácticos del tratamiento de la DM consulte aquí


* Prevención primaria de diabetes: 
- Pérdida de peso moderada (7% del peso corporal)-- Actividad física regular (150 min/semana)-- Reducción de la ingesta de calorías y reducción en la ingesta de grasa. Limitar la ingesta de bebidas azucaradas. Aumento de la ingesta de fibra (14 gms por cada 1000 kcal) y granos enteros (media porción diaria)






* Tratamiento de la hipoglucemia: 
- Indagar en cada visita médica acerca de la ocurrencia de hipoglucemia sintomática o asintomática. 
- El tratamiento de elección para el individuo conciente con hipoglucemia, es la glucosa (15-20g). Después de 15 minutos de administrada ésta carga, si la nueva glucemia es baja, repetir el tratamiento. Una vez la glucemia retorne a la normalidad, el individuo debe consumir un alimento o "snack" para prevenir la recurrencia de hipoglucemia. 
- El uso de Glucagón está indicado en todo paciente con riesgo de hipoglucemia grave. 
-- Considerar metas glucémicas más laxas, por algunas semanas, en pacientes con episodios de hipoglucemias para prevenir parcialmente el miedo a hipoglucemias y reducir eventos futuros. 

* Cirugía bariátrica: debe ser considerada en pacientes con IMC > 35 kg/m2 en especial en aquellos con DM2 ó comorbilidades asociadas de difícil control. Todo paciente a quien se le haya realizado éste procedimiento requiere seguimiento indefinido para soporte y vigilancia médica. 


Estudios preliminares han revelado beneficios metabólicos en DM2 e IMC 30-35kg/m2. Sin embargo, la evidencia es insuficiente para recomendar cirugía bariátrica con IMC <35kg/m2.


* Inmunización: vacuna contra influenza (anualmente) y contra pneumococo. Repetir dosis de vacuna anti-pneumocóccica a individuos de 64 años de edad, con dosis previa hace más de 5 años. Otras indicaciones para repetir la vacunación: síndrome nefrótico, falla renal crónica y otras condiciones de inmunosupresión (como en pacientes trasplantados). 

Administrar vacunación para hepatitis B, en adultos diabéticos entre 19-59 años que no hayan sido vacunados. Considerarlo en mayores de 60 años. 


* Hipertensión arterial y dislipidemia. Consulte las guías JNC8 y ATPIV para más detalles, dado que ADA 2014 no contempló estas nuevas actualizaciones. 

* Terapia anti-plaquetaria. 
- En prevención primaria, indicado en pacientes con diabetes con riesgo cardiovascular intermedio (en general hombres mayores de 50 años ó mujeres mayores de 60 años con al menos otro factores de riesgo cardiovascular como historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia ó albuminuria). 
- ASA no está recomendada para prevención cardiovascular para adultos con diabetes y bajo riesgo cardiovascular (riesgo cardiovascular menor al 5% a 10 años, tales como hombres menores de 50 años y mujeres menores de 60 años sin otros factores de riesgo adicionales). En éste contexto existe mayores riesgos que beneficios. Si existen factores de riesgo adicionales, en los grupos de edad mencionados, juicio clínico es requerido para determinar el inicio o no de ASA.
- ASA está indicado en prevención secundaria.  Si hay alergia, usar clopidogrel como alternativa.
- Es razonable la combinación de ASA y Clopidogrel más de un año después de un síndrome coronario agudo. 

* Suspensión del tabaquismo:
         Aconsejar a todos los pacientes que se evite el consumo de tabaco o derivados del mismo.
         Como parte del tratamiento integral de la diabetes, es importante incluir la consejería para la suspensión del tabaquismo.

* Enfermedad Coronaria isquémica: tamización y tratamiento. 
-- No se recomienda la tamización de rutina para enfermedad cardiovascular en pacientes asintomáticos.  
-- Si hay enfermedad cardiovascular conocida considere IECA, aspirina y estatina. Si hubo infarto previo: beta bloqueadores por al menos 2 años después del evento. 
El uso a largo plazo de beta bloqueadores en ausencia de hipertensión es razonable, pero no hay evidencia disponible de la utilidad de ésta conducta. 
-- Evitar tiazolidinedionas en pacientes con falla cardíaca sintomática. 
-- La Metformina debe usarse en pacientes con falla cardíaca congestiva estable, si la función renal es normal. No debe usarse en pacientes inestables ó con falla cardíaca descompensada. 

* Detección y tratamiento de nefropatía diabética. 
- Para reducir y enlentecer la progresión de nefropatía, debe optimizarse el control metabólico y tensional. 
- Se indica la realización de un test anual para evaluar excreción de albúmina al diagnóstico de DM2 ó a los 5 años de DM1. Medir creatinina sérica anualmente en todos los pacientes adultos con DM2 independiente del grado de excreción de albúmina. Éste valor será utilizado para estimar adecuadamente la depuración renal y así clasificar adecuadamente al paciente en su falla renal. 
- El tratamiento de micro ó macro-albuminuria en paciente diabético (incluye mujer NO gestante) se realiza con IECAs ó ARAII. 
- Está indicada la reducción de la ingesta proteica en individuos con diabetes tanto en estadios tempranos (0,8 – 1 g/kg/día), como en estadios más avanzados de falla renal (0,8 g/kg/día). Éstas medidas pueden enlentecer y aún mejorar la tasa de filtración glomerular.

* Detección y tratamiento de retinopatía diabética. 
- Recomendaciones generales: la reducción del riesgo de retinopatía se logra con un control óptimo de presión arterial y glucemia.
- Tamización: meticulosa fundoscopia con pupila dilatada por un oftalmólogo u optómetra suficientemente entrenado. 
 -- En diabetes tipo 1 al llevar al menos 5 años de diagnóstico. 
 -- En diabetes tipo 2 al momento del diagnóstico. 
 -- Posteriormente la evaluación debe continuar anualmente ó en más tiempo (cada 2-3 años), si múltiples fundoscopias son normales ó más frecuentemente si la retinopatía está progresando. 
-- Fotografías fundoscópicas de alta calidad, pueden detectar mucho mejor, la retinopatía diabética significativa. La interpretación de las imágenes, debe ser efectuada por personal entrenado. Éstas técnicas no reemplazan la fundoscopia. Su alcance es como “herramienta de tamización”
-- En mujeres con diabetes pre-existentes que están planeando embarazo ó quienes están en gestación deben ser instruidas acerca del riesgo de desarrollo y progresión de retinopatía. El examen ocular debe ocurrir en el primer trimestre con seguimiento estrecho durante el embarazo y hasta el primer año pos-parto. 

-- Tratamiento:
         Remisión inmediata al oftalmólogo a cualquier paciente con edema macular, retinopatía diabética grave no proliferativa o cualquier grado de retinopatía diabética proliferativa.
La terapia de fotocoagulación con láser está indicada para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con Retinopatía Proliferativa Diabética de alto riesgo, edema macular clínicamente significativo y algunos casos de Retinopatía No Proliferativa.
La presencia de retinopatía no es una contraindicación para la terapia con aspirina para cardioprotección, dado que ésta terapia no incrementa el riesgo de hemorragia retinal. 

La terapia con "anti factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)" está indicada para edema macular en diabetes (recomendación A).

>>Detección y tratamiento de la neuropatía diabética. 
-- Todos los pacientes deben ser tamizados para polineuropatía simétrica distal, al inicio del diagnóstico en DM2 y 5 años después del diagnóstico de DM1 y al menos anualmente después de ésta primera evaluación usando pruebas clínicas simples. Rara vez son necesarias las pruebas electrofisiológicas, excepto en situaciones donde las características clínicas son atípicas. 

-- Las pruebas que confieren alta sensibilidad para el diagnóstico de polineuropatía sensitivo-motora son la percepción vibratoria (usando un diapasón de 128 Hz), prueba de monofilamento y evaluación del reflejo aquiliano. La pérdida de la percepción al monofilamento y la reducción de la percepción vibratoria predice las úlceras en miembros inferiores. 

-- Es importante considerar, cuando la severidad de la polineuropatía es grande, otras causas de neuropatía como las medicaciones neuro-tóxicas, la intoxicación por metales pesados, el abuso de alcohol, la deficiencia de vitamina B12 (especialmente en aquellos que consumen metformina por largos períodos), enfermedad renal, neuropatía crónica demielinizante inflamatoria, neuropatía hereditarias y vasculitis. 

 * Neuropatía autonómica diabética: la tamización para signos y síntomas de neuropatía autonómica cardiovascular debe instituirse al diagnóstico de DM2 y 5 años después del diagnóstico de DM1. Las manifestaciones clínicas mayores de neuropatía autonómica en diabéticos son la taquicardia en reposo, la intolerancia al ejercicio, la hipotensión ortostática, la constipación, gastroparesia, disfunción eréctil, disfunción sudo-motora, deterioro de la función neurovascular y la falla en la respuesta autonómica a la hipoglucemia. 

 * La neuropatía autonómica cardiovascular frecuentemente cursa con FC > 100/min en reposo u ortostatismo (caída en la presión sistólica > 20 al ponerse de pie el paciente sin una apropiada respuesta en la frecuencia cardíaca). 

 * Las neuropatías gastrointestinales (enteropatía esofágica, gastroparesia, constipación, diarrea e incontinencia fecal) son comunes. La constipación es el síntoma más común y a menudo alterna con episodios de diarrea. 

 * En aquellos pacientes que presentan infecciones urinarias a repetición, incontinencia ó vejiga palpable, debe considerarse la presencia de neuropatía autonómica del tracto genito-urinario. 

-- El primer paso en el tratamiento sintomático de la polineuropatía distal del diabético, es el control metabólico. Sin embargo, deben usarse medicamentos anti-neuropáticos para control de los síntomas que pueden afectar gravemente la calidad de vida de los pacientes. 

>> Cuidado de los Pies. 
-- La realización de un exhaustivo examen anual del pie, identifica factores de riesgo que predicen la ocurrencia de úlceras y amputaciones. 
-- El examen del pie incluye: inspección, evaluación de los pulsos y prueba para la pérdida de sensación protectora (prueba del monofilamento más cualquier otra prueba como uso del diapasón, reflejos aquilianos...). 

-- La tamización inicial para la enfermedad arterial oclusiva crónica incluye historia de claudicación intermitente y evaluación de los pulsos pedios. Considerar la obtención del índice tobillo-brazo en pacientes asintomáticos. Si ésta última prueba es positiva, está indicada la evaluación vascular con doppler, la prescripción de ejercicio, uso de medicamentos y aún opciones quirúrgicas. 
-- Se recomienda un abordaje multidisciplinario para individuos con úlceras y pie diabético de alto riesgo, especialmente aquellos con historia de úlcera previa o amputación.
-- Remitir a especialistas del cuidado de los pies, a aquellos pacientes que fumen, que presenten alteración de la prueba de monofilamento o alteraciones estructurales (enfermedad arterial oclusiva crónica).
-- La tamización inicial para enfermedad arterial oclusiva en pacientes asintomáticos incluye: interrogatorio del síntoma "claudicación", evaluación de los pulsos "pedios", obtención del índice "tobillo-brazo"

-- Remitir a los pacientes con claudicación significativa o índice tobillo-brazo positivo, para evaluación vascular adicional, considerando prescripción del ejercicio, medicamentos y opciones quirúrgicas.

>> Cuidado pre-concepcional: 
-- El nivel de HbA1C debe ser lo más bajo posible (<7%) previo a la concepción. 
-- Mujeres con diabetes que estén contemplando la posibilidad de una gestación, deben ser evaluadas y, si está indicado, tratadas para retinopatía diabética, nefropatía, neuropatía y enfermedad cardiovascular. 

>> Adultos mayores. 
-- Adultos mayores funcionales, cognitivamente intactos y con significativa expectativa de vida, deben recibir el manejo de diabetes que recibiría un adulto más joven. 
-- Las metas glucémicas para adultos mayores que no cumplen con las condiciones mencionadas en la línea anterior, deben ser flexibilizadas usando criterio individual, siempre y cuando pueda evitarse síntomas ó riesgos de complicaciones hiperglucémicas agudas. 
-- Otros factores de riesgo cardiovascular deben ser tratados en adultos mayores considerando el contexto de beneficio en el paciente individual. El tratamiento de la hipertensión está indicado en TODOS los pacientes; la terapia con ASA y estatina podrían ser justificables si el paciente tiene una expectativa de vida "significativa" (definida en los estudios clásicos de prevención primaria y secundaria, ver en la guía original para mayor ampliación).
-- Tamización para complicaciones de diabetes debe individualizarse en adultos mayores, prestando particular atención a las complicaciones que conlleven deterioro funcional.

>> Diabetes relacionada a fibrosis quística (CFRD)
-- Tamizar para ésta condición con prueba de tolerancia oral a la glucosa, anualmente a partir de los 10 años en todos los pacientes con fibrosis quística. NO usar como método de tamización la HbA1C. El tratamiento de CFRD se basa en la insulina.





Comentarios

  1. Doctor. gracias. abrio mi mente y de paso ayudo a todos mis pacientes. EN HORA BUENA

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  2. Gran aporte aunque tu comentario referente a DG no se ajusta del todo a lo descrito en el articulo original. Gracias

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    1. Gracias por publicar estas guías, nos facilitan adquirir los conocimientos mas actuales que existen. Dios lo bendiga.

      Eliminar
  3. mil gracias, muchas dudas encontraron respuesta en este valioso blog.

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  4. Hola, la diabetes es una enfermedad que no se le recomienda a nadie, en la búsqueda de solucionar este problema que me veo afectado en encontrado un sinfín de información que me han ayudado a combatir esta enfermedad, de la pagina que te recomiendo es una donde puedes implementar el uso de la medicina natural ya que por mi parte me han servido para afrontar este problema.

    http://vive-sindiabetes.blogspot.com/2016/05/los-12-metodos-naturales-para-controlar.html

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  5. Hola a todos: recuerden que este blog fomenta la libre expresión. Salvo que exista algún comentario ofensivo, se permitirán las distintas opiniones. No obstante, no nos hacemos responsables de los conceptos y divergencias que planteen los participantes.

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