Guías Joint Comitee 8 (las más recientes): Hipertensión




Consulta ahora mismo las guías de hipertensión JNC 8.

2014 Hypertension Guideline Guideline for Management of High Blood Pressure in Adults, by Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC) (descarga directa)

Otros enlaces de interés: 



Perlas prácticas de ésta guía: 
Ésta nueva versión de JNC8 ofrece varias novedades: 

- Se define con base en preguntas, que buscan ser respondidas en base a RCT, ÚNICAMENTE
- No se insiste en las definiciones de hipertensión y pre-hipertensión, sólo recomiendan a partir de qué punto debe iniciarse el tratamiento antihipertensivo.
- No se insiste en metas para cada patología específicamente; la mayoría de pacientes tienen como única meta una presión menor de 140/90 (salvo algunas excepciones).
- La terapia inicial puede efectuarse con cualquier anti-hipertensivo (no sólo con hidroclorotiazida), salvo los beta bloqueadores, que deberían iniciarse luego de agotar otras opciones terapéuticas. 

Ilustraremos mejor las recomendaciones de ésta guía con los distintos escenarios clínicos: 

Escenario A: masculino de 62 años, previamente sano, con PA 170/90 ¿debería iniciarse tratamiento anti-hipertensivo? ¿cuál es la "meta" que se busca en éste caso?

Según los estudios HIVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH y CARDIO-SIS, la guía sustenta que debe iniciarse tratamiento anti-hipertensivo, a partir de cifras tensionales superiores a 150/90, buscando una "meta" de PA <150/90. Aún los pacientes mayores de 60 años, se benefician de tratarse su hipertensión, disminuyendo incidencia de eventos cardiovasculares mayores (recomendación 1, JNC8)

Escenario B: femenina de 50 años, con presión arterial de 140/100. ¿Debería iniciar tratamiento? ¿cuál es la meta de presión arterial diastólica en éste caso?

No hay beneficio en tratar la presión de un paciente buscando una presión diastólica menor de 90mmHg (estudio HOT, HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP, VA cooperative). Sin embargo, si la presión diastólica es mayor a 90mmHg, el paciente sí requiere tratamiento anti-hipertensivo, como en el ejemplo anterior (recomendación 2, JNC8).


No hay estudios que sustenten ésta segunda recomendación de la guía JNC8 para menores de 30 años (recomendación 2, JNC8).

Se eligió el umbral de presión diastólica, pues la mayoría de estudios, buscaron específicamente desenlaces negativos, asociados a hipertensión diastólica (recomendación 2, JNC8)


Otra recomendación de JNC (recomendación 3, JNC8) es que en pacientes menores de 60 años, se inicie tratamiento si presión sistólica mayor/igual de 140mmHg, buscando meta de presión sistólica menor de 140mmHg... sin embargo, ésta recomendación NO tiene clara evidencia clínica y es producto del consenso de expertos.


Escenario C: la misma paciente del escenario anterior, tiene depuración de creatinina menor de 60. ¿Debo disminuir la presión arterial por debajo de 130/80?


Este es uno de lo cambios más llamativos de JNC8. Los pacientes con enfermedad crónica, mayores de 18 años se benefician de disminuir la presión a menos de 140/90mmHg... "en adultos menores de 70 años con enfermedad renal crónica, la evidencia es insuficiente para determinar si hay beneficio en mortalidad o desenlaces cardiovasculares o cerebrovasculares, con terapia anti-hipertensiva para disminuir presión arterial a menos de 130/80" (pág 6, párrafo 4). Éste afirmación se sustenta en los resultados de los estudios AASK, MDRD y REIN-2 (recomendación 4, JNC8)


  • Y si nuestra paciente tiene proteinuria, ¿se buscan metas más estrictas de presión? (menores de 130/80): nuevamente el peso de la evidencia, mencionada en la guía, no sustenta ésta afirmación, salvo en análisis pos-hoc del estudio MDRD... sin embargo, esto no ha sido confirmado en otros estudios (AASK, REIN-2), (recomendación 4, JNC8)
  • Nota: tener en cuenta que la recomendación inmediatamente anterior (#4), no aplica para pacientes con falla renal crónica y edad mayor de 70 años, pues no hay estudios diseñados en ésta población de pacientes. 

Escenario D: masculino de 40 años, diabético. ¿cuál es la meta de presión arterial para éste paciente?

Una vez más nos sorprende la guía, con relación a lo que veníamos haciendo hace varios años: la quinta recomendación JNC8, nos indica iniciar tratamiento si presión es >140/90, buscando como meta primaria una disminución de la presión por debajo de dicho umbral (<140/90) en pacientes diabéticos (recomendación 5, JNC8).

Ésta recomendación, se basa en los resultados de los estudios SHEP, Syst-Eur y UKPDS). No hay RCT que sustenten un valor inferior a 130/70 para pacientes diabéticos con hipertensión arterial. El estudio ACCORD-BP, que comparó disminución de presión arterial menor de 140mmHg con presión sistólica menor de 120mmHg, no mostró diferencias significativas (salvo en reducción de ECV).

Nota: tampoco la presión diastólica tratarse buscando que sea menor de 80mmHg.... no hay evidencia que respalde tal conducta.

  • En el paciente anterior, ¿con cuál anti-hipertensivo debería iniciar el tratamiento?
    • De acuerdo a la recomendación No. 6, en población "no negra", puede iniciarse cualquiera de las 4 clases farmacológicas de medicamentos recomendada en la guía (inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, IECA; calcio-antagonistas, CCB; bloqueadores de receptores de angiotensinaII, ARA2; diuréticos tiazídicos), pues tienen la misma eficacia en relación a mortalidad global y desenlaces cardiovasculares, cerebrovasculares y renales (recomendación 6). La única diferencia la tienen los diuréticos tiazídicos en relación a la falla cardíaca: son superiores a todos los otros anti-hipertensivos, previniéndola;  cuando se comparan IECAS con CCB en relación a prevención de falla cardíaca, se encuentra que IECAS son superiores a CCB. 
JNC8 no recomienda que los betabloqueadores sean usados como terapia de primera línea para hipertensión (en un estudio su uso se asoció a mayores desenlaces cardiovasculares, infarto agudo de miocardio y ECV en comparación con ARA2). Esto no ha sido confirmado en otros estudios.

JNC8 cataloga como terapias de segunda línea: alfa bloqueadores (en un estudio demostró peores desenlaces cerebrovasculares, agravamiento de falla cardíaca en comparación con el uso de diuréticos tiazídicos), nebivolol (beta bloqueador vasodilatador), clonidina (agonistas a2 central), hidralazina, espironolactona, reserpina y furosemida.

Tampoco se ha comprobado que la combinación a/beta bloqueador sea eficaz. 


En la siguiente tabla encontrará las dosis óptimas de anti-hipertensivos según estudios clínicos:


* La dosis más segura para hidroclorotiazida, es hasta 25 mg/día. 


¿Y si mi paciente requiere un segundo anti-hipertensivo, cuál asociar? la recomendación no especifica cuál es el segundo anti-hipertensivo más óptimo, así que podría asociarse cualquiera de otro grupo (a excepción de los beta bloqueadores).



¿Y si mi paciente tiene enfermedad cardiovascular, existiría alguna diferencia en el tratamiento anti-hipertensivo? como las recomendaciones de JNC8 podrían no aplicarse a grupos de pacientes con enfermedad cardiovascular, pues la guía no analizó RCT con ésta población en particular. 


Escenario E: Adulto de 50 años, de raza negra, diabético e hipertenso (160/90). ¿Cuál es el anti-hipertensivo inicial? 

El anti-hipertensivo inicial para un paciente de raza negra y que sea diabético, podría ser un diurético tiazídico o un calcio-antagonista (recomendación 7). Dicha recomendación viene del análisis de subgrupos del estudio ALLHAT, que mostró que los diuréticos tiazídicos en comparación a IECAS en los pacientes de raza negra, mostraron ser más efectivos en mejorar los desenlaces cerebrovasculares y cardiovasculares (incluyendo aparición de falla cardíaca). 

Los calcio-antagonistas, fueron menos efectivos que los diuréticos en prevenir falla cardíaca, pero no hubo otras diferencias significativas. Sin embargo, la recomendación pone como primera línea también a los calcio-antagonistas, porque en comparación con IECAS, en pacientes de raza negra, disminuyen de forma sustancial la ocurrencia de enfermedad cerebrovascular.

Escenario F: Adulta de 45 años, previamente sana, mestiza, que tiene hipertensión y falla renal crónica (estadio 3). ¿Cuál es el anti-hipertensivo inicial a usar?

En pacientes mayores de 18 años con enfermedad renal crónica e hipertensión, el tratamiento anti-hipertensivo inicial o adicional debe incluir IECA ó ARA2 para mejorar los desenlaces renales. Ello aplica a todos los pacientes con IRC con hipertensión independientemente de la raza o de sí es o no es diabético (recomendación 8)


Sin embargo, IECAS o ARA2, NO son superiores para prevenir desenlaces cardiovasculares, si se les compara con un beta bloqueador o calcio antagonista.

El papel de los inhibidores directos de renina, en la actualidad no se ha aclarado, pues los distintos estudios no han mostrado beneficios en relación a desenlaces cardiovasculares o renales.


  • Y si nuestra paciente del escenario F, fuera de raza negra y tuviera proteinuria, ¿cambiaría el orden de iniciación de los anti-hipertensivos? 
  • Aunque no se cita evidencia que respalde ésta afirmación, los expertos de la guía recomiendan, que "en pacientes de raza negra con falla renal crónica y proteinuria, un IECA o ARA2 es recomendable como terapia inicial". La terapia inicial en pacientes de raza negra, vendría dada por su falla renal y la proteinuria. 
No hay evidencia que sustente la recomendación 8 en pacientes mayores de 75 años.
    Recuerde: el inicio de IECAS o ARA2 puede incrementar (generalmente en baja magnitud) creatinina sérica y potasio en pacientes con falla renal. Es necesario por tanto, en ésta población, vigilar más estrechamente estos parámetros para evitar efectos adversos.


    ¿Existe un algoritmo para el tratamiento del paciente con hipertensión? la guía original ofrece un diagrama de flujo (p10) que puede ser resumido de la manera siguiente:
    1. Implemente cambios en el estilo de vida
    2. Determine edad del paciente, sí es diabético o sí es nefrópata crónico, y establezca las metas de presión arterial: <150/<90 si mayor de 60 años; <140/<90 para menores de 60 años o con diabetes o con falla renal.
    3. Defina el(los) anti-hipertensivos iniciales.
                    Raza negra SIN diabetes o falla renal crónica: inicie diurético tiazídico y/o calcio-antagonistas.
                    Raza no negra SIN diabetes o falla renal crónica: inicie diurético tiazídico, o IECA o ARA2, solos o en combinación.
                    Falla renal crónica?: inicie IECA o ARA2 (no combinarlos).
    4. Seleccione una estrategia de titulación de los anti-hipertensivos. La guía recomienda tres estrategias:
                    A) Iniciar un medicamento, llevarlo a su dosis máxima (ver tabla anterior), y añadir un segundo medicamento: los medicamentos de primera línea son diuréticos tiazídicos/ IECA/ ARA2 / calcio antagonistas.
                    B) Iniciar un primer medicamento, y si la presión arterial no se controla, añadir un segundo medicamento antes de alcanzar la dosis máxima con la primera medicación. Si la presión no se controla, llevar ambos medicamentos a dosis máxima, antes de añadir un tercer medicamento.
                    C) Iniciar con dos medicamentos al mismo tiempo, bien sea separados, o en combinación fija (ésta recomendación aplica si la presión arterial inicial del paciente es mayor de 160mmHg (sistólica) o mayor de 100mmHg (diastólica).







    Comentarios

    1. Gracias ! Las andaba buscando desde hace tiempo.

      El problema es que no me sirve el link =(

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    2. Melissa, escribime al mail julian.ramirez.md@gmail.com

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    3. Dr Julián, tuve la oportunidad de ser Interno de la UdeA en e 2010, y realicé un par de rondas y revistas con ud, venía de la Universidad Militar de Bogotá, que buen blog, muy útil y práctico, Gracias!

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    4. Doctor muchas gracias, muy buen resumen, le podria escribir tambien por las guias ya que el link no me sirve?

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    5. Doctor sería tan amable de facilitarme el documento del journal? Gracias Doctor. Soy estudiante de medicina 5to semestre y lo necesito con urgencia, muchas gracias
      anxfi.95@gmail.com

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    6. Doctor muchísimas gracias por esta revisión actualizada.

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