Perlas para una rotación exitosa en medicina interna.


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Instrucciones para la rotación

Independiente de que te guste o no la medicina interna, una cosa es detestarla y otra muy distinta quererla repetir... por eso, ten en mente éstas recomendaciones para que tu aprendizaje sea óptimo y salgas bien ponderado:

1) No te quejes. Si bien a casi nadie le gusta el trabajo duro, nocturno y prolongado (las rondas por ejemplo), definitivamente la persona que se queja de éstas actividades se convierte en alguien más detestable aún.  

2) Aprende todo lo que puedas. Haz los procedimientos que puedas. Dile a tu profesor que quieres aprender. De esta forma, puedes conseguir que te permitan realizar más actividades. 

3) LEE ACERCA DE TUS PACIENTES. La medicina es amplia y es abrumadora la cantidad de información que se puede leer... tanto que puede no saberse qué leer. Aprovecha los diagnósticos que los pacientes tienen.

4) Sé generoso y busca ayudar siempre. Puedes ganar en un concepto más favorable, puedes ganar amigos e incluso personas que buscarán beneficiarte y enseñarte más. 

5) Participa en la ronda. Insiste en presentar tus pacientes y únete a la discusión tanto como sea posible. 

6) No intentes mantener TODA LA INFORMACIÓN DEL PACIENTE EN TU CABEZA... escribe notas para ti mismo en una tarjeta ó memo. Nadie te juzgará por esto en la mayoría de casos. Es peor dar información incorrecta, incompleta ó falsa. 

7) Examina bien a tu paciente y sé atento a sus necesidades. Esto crea un clima de confianza que redundará en mayor bienestar para todos. 

8) Conoce y respeta al personal de apoyo. Preséntate ante ellos el primer día de rotación. Pregunta cada mañana a la enfermera encargada, cómo pasó la noche tu paciente. Mantén contacto con el trabajador social encargado del caso.

9) Actúa como el futuro doctor en el que deseas convertirte, pero nunca mientas acerca de tu condición actual (decir que se es residente en vez de identificarse como interno, por ejemplo).

Cómo presentar pacientes en ronda:
- Ingreso: contar enfermedad actual (que incluye historia clínica antigua), eventos durante la hospitalización y evolución del día. Finalizar con una propuesta diagnóstica y terapéutica.
- Diagnósticos más frecuentes del área de hospitalización: EPOC - FA - ICC - IRC - DM2 - HTA - Hipotiroidismo - Cirrosis - Neumonía – ITU - anemia
- Tópicos a estudiar, medicamentos: mecanismo de acción, presentaciones, efectos adversos más comunes.
- Tópicos a estudiar de antibióticos: además de lo anterior; espectro, uso (tipo de infección/farmacocinética).

 Estructura de una nota de ingreso:

Subjetivo:
A) Motivo de consulta: “El paciente ingresó (fecha) por (SÍNTOMAS CARDINALES)”
B) Antecedentes:
        -- Antecedente patológicos, quirúrgicos, traumáticos, infecciosos, alérgicos, otros pertinentes.
        -- Hospitalizaciones
                (HC antigua)
        -- Medicamentos ambulatorios.
* Enfermedad Actual - eventos durante la hospitalización (si aplica)
* Diagnósticos de trabajo:
* El paciente hoy refiere….

 
 Objetivo:
* Examen físico.
* Micrometrías (últimos tres días): 6 am - 12 m - 5 pm - 2 am.
* Balance hídrico/ Peso.

 
Análisis de resultados:

 
Análisis: ésta es la parte más importante de la nota médica. Comprende: a) Género y edad del paciente; b) Antecedentes más relevantes; c) Síntomas cardinales con su tiempo de evolución respectivo; d) Impresiones diagnósticas, sustentadas en la anamnesis, signos clínicos positivos y paraclínicos.
Ejemplo: “femenina de 70 años: hipertensa, diabética y nefrópata crónica. Consulta por cuadro clínico de menos de 1 semana de disnea, tos productiva purulenta y fiebre.
Impresiones diagnósticas: 1) EPOC exacerbado: además de sus síntomas respiratorios, presenta sibilancias al examen físico, con marcada elevación de reactantes de fase aguda y radiografía de tórax que descarta neumonía”

 
Plan: en el plan no se repiten las órdenes médicas… es sólo una mención de las líneas generales (a excepción de los medicamentos, que siempre será importante mencionar con sus dosis respectivas) y los objetivos de la hospitalización. Ejemplo del caso anterior: antibiótico-terapia (especificar antibiótico), inhaladores, corticoides, etc.

 
Estructura de una nota de evolución: 

- Subjetivo: adicionar los antecedentes (de forma resumida), los diagnósticos de trabajo y los tratamientos que recibe el paciente (kárdex), con la fecha de inicio de los mismos y su tiempo de duración. Además, consignar los síntomas que el paciente refiere.

 
- Objetivo, análisis de resultados: lo mismo que nota de ingreso.

 
- Análisis: en éste caso, en la nota de evolución no se repite la información ya conocida y contenida en las notas de días anteriores. Su estructura es la siguiente: a) Cómo va la evolución del paciente? en mejoría? estacionaria? en deterioro?; b) Problemas: son aquellas situaciones no resueltas del paciente y condiciones que no permiten el alta médica segura del paciente. Estos comprenden, entre otros:
        - Dificultad respiratoria/ Hipoxemia
        - Dolor torácico persistente
        - Taquicardia persistente.
        - Respuesta ventricular.
        - Fiebre persistente.
        - Control metabólico en el diabético.
        - Control tensional.
        - Infección: no controlada? culminación de antibiótico?
        - En anticoagulación...
        - No compensación de patologías agudas ó crónicas: falla cardíaca, falla renal, EPOC no compensado.
        - Trastornos hidroelectrolíticos.
        - Diagnóstico no claro.

 
Plan: igual que la nota de ingreso. Especificar si hay cambios sustanciales en el manejo, suspensión de medicamentos, nuevas órdenes diagnósticas, etc.

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