Seminario Virtual: pancreatitis aguda.



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Viñeta clínica: femenina de 62 años, con antecedentes de osteoartrosis, diabetes e hipertensión. Ingresa presentando un intenso dolor abdominal, mal localizado, con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Se efectúa una amilasa sérica, que resultó elevada (amilasa = 500 mg/dl, mayor a 3 veces el valor de referencia) y la TAC abdominal confirmó el diagnóstico.



Lista de chequeo del paciente con pancreatitis aguda
Evaluación del estado hemodinámico del paciente 
Terapia hídrica
Clasificación de la gravedad de pancreatitis aguda
Definir sitio de admisión del paciente de acuerdo a su gravedad: Falla orgánica múltiple? UCI
¿Tiene el paciente indicación para CPRE?
¿Tiene el paciente indicación para uso de antibióticos?
Evaluación por nutrición, para definir estrategia de alimentación
¿Tiene el paciente necrosis pancreática?


Preguntas y respuestas: 

¿Cuáles son las dos fases de la pancreatitis aguda? R/ La temprana (dentro de la primera semana), caracterizada por el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y/o falla orgánica múltiple y la tardía, luego de la primera semana, caracterizada por complicaciones locales. 

¿Cuáles son las complicaciones locales? R/ Son definidas como colecciones peripancreáticas, necrosis pancreática y peripancreática (estéril o infectada), pseudoquistes y necrosis "amarallada" (walled-off) estéril o infectada. 

¿Qué criterios son requeridos para diagnosticar pancreatitis aguda?  R/ Se requieren 2 de 3 de los siguientes criterios: dolor abdominal (con patrón característico de la enfermedad), amilasa o lipasa sérica mayor de 3 veces el límite superior de la normalidad y/o hallazgos tomográficos característicos. 

¿Cuáles son las indicaciones más precisas para la realización de una tomografía o resonancia magnética de abdomen? R/ Pacientes con diagnóstico poco claro o que fallan para mejorar clínicamente dentro de las primeras 48-72 horas después de la admisión hospitalaria o para evaluar complicaciones. 

¿Cuál es el estudio de imagen recomendado inicialmente en pancreatitis aguda? R/ la ecografía abdominal total. 

¿Cuándo solicitar niveles de triglicéridos, y cuándo asociar la hipertrigliceridemia con la ocurrencia de pancreatitis aguda? R/ En ausencia de cálculos vesiculares o historia de abuso de alcohol; valores mayores de 1000 mg/dl se asocian a pancreatitis aguda.

¿Qué medición es más confiable: la lipasa o amilasa séricas? R/ Se recomienda la medición de lipasa. Las limitaciones de las amilasas son: 1) limitaciones en relación a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo; 2) En algunos casos puede aumentar pocas horas después del inicio de los síntomas, pero puede permanecer en valor normal hasta en un 20% de los pacientes con pancreatitis; 3) Su valor puede normalizarse luego de 3-5 días del cuadro clínico (comparado con la lipasa, la amilasa se normaliza más rápidamente); 4) Las concentraciones de amilasa sérica PUEDEN SER NORMALES EN LA PANCREATITIS INDUCIDA POR ALCOHOL E HIPERTRIGLICERIDEMIA; 5) Falsos positivos incluyen: macroamilasemia (síndrome caracterizado por la formación de complejos moleculares de gran tamaño entre amilasa e inmunoglobulinas anormales), falla renal crónica, enfermedades de las glándulas salivares y otras enfermedades inflamatorias intra-abdominales (como apendicitis aguda, colecistitis, obstrucción o isquemia intestinal, úlcera péptica y enfermedades ginecológicas). 

Como no todo es "color de rosa", la lipasa tienen varios inconvenientes: 1) Pueden ocurrir falsos positivos, de cuenta de la "macrolipasemia" y de otras patologías como enfermedad renal crónica, apendicitis y colecistitis; 2) En pacientes diabéticos, se deben tomar límites superiores de elevación entre 3-5 veces, porque ésta población parece tener niveles más elevados de forma basal; 

¿Cuáles son las causas de pancreatitis aguda? R/ la causa más común son los cálculos biliares (40-70%) y el alcohol (25-35%). Por tanto, en todo paciente con pancreatitis aguda, debe efectuarse una ultrasonografía. 

El diagnóstico de pancreatitis por alcohol, se debe sospechar, en especial con un antecedente de consumo pesado de al menos 5 años (>50 g/día). 

Contrario a lo pensado, la hipertrigliceridemia es una causa rara de pancreatitis aguda (1-4%). En todo paciente con pancreatitis aguda, con sospecha de hipertrigliceridemia, es importante efectuar un perfil lipídico a los 30 días del egreso hospitalario. 

Por ese motivo, la tercera causa a descartar en pancreatitis aguda, es la presencia de tumores benignos o malignos del conducto pancreático principal (5-14% de pacientes rotulados con "pancreatitis aguda idiopática"). Por eso: sospeche tumor pancreático en todo paciente mayor de 40 años con pancreatitis "idiopática" con curso prolongado o recurrente (el estudio de elección para este grupo de pacientes es la colangio-pancreato-resonancia). 


Entonces, ¿cuándo hablamos de pancreatitis idiopática? R/ cuando se han descartado las causas más importantes (alcohol, cálculos) y otras metabólicas (como hipertrigliceridemia e hipercalcemia). 

Es controvertida la relación de alteración anatómica-fisiológica y la ocurrencia de pancreatitis aguda (como el páncreas divisum y la disfunción del esfinter de Odi). Parece ser más, que dichas condiciones ofrecen susceptibilidad a dicha patología.  De hecho, la terapia endoscópica para tratar alteraciones anatómicas o fisiológicas, conlleva un riesgo sustancial de pancreatitis. 

Otras causas que parecen explicar la pancreatitis aguda, son causas genéticas (mutaciones del tripsinógeno, SPINK o CFTR). Estas mutaciones, en presencia de alteraciones anatómicas, si parecen explicar los casos de pancreatitis. Por ello, el rastreo genético estaría indicado en pacientes con más de 1 miembro familiar con enfermedad pancreática. 

¿Cómo se clasifica actualmente la gravedad de la pancreatitis aguda? R/ 1) Pancreatitis leve: aquella con ausencia de falla de órganos y/o necrosis pancreática. Muchos pacientes con enfermedad grave, se presentarán al servicio de urgencias con un cuadro de "pancreatitis leve" (por ausencia de fallo de órganos o necrosis pancreática). Por ello, la vigilancia estricta dentro de las primeras 48 horas de iniciado el cuadro clínico es prudente. 

2) Pancreatitis moderadamente grave: complicaciones locales con falla orgánica transitoria (de menos de 48 horas). La necrosis pancreática ya no define a la pancreatitis como grave. Ésta manifestación hace parte de la pancreatitis moderadamente grave. 

3) Pancreatitis grave: falla orgánica múltiple que persista por más de 48 horas (definida por el Score modificado de Marshall).  La falla orgánica se define como la disfunción de 2 ó más de los siguientes: sangrado digestivo (>500cc/24hor), choque (presión sistólica <90mmHg, hipoxemia (PaO2 <60%) y creatinina >2mg/dl.



Figura 1. Criterios comparativos de la gravedad de la pancreatitis, Atlanta 1993 y Atlanta 2013. 
Debe tenerse en cuenta: los "score" de gravedad de pancreatitis tienen limitado valor. Tampoco las imágenes, en el momento de debut del cuadro clínico predicen gravedad (toma 24-48h en expresarse la necrosis pancreática). 

¿Cuáles pueden llamarse "factores de riesgo" para pancreatitis grave?
- Edad > 55 años. 
- Obesidad (IMC > 30kg/m2)
- Alteración del estado mental
- Comorbilidades

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: FC > 90/min; FR >20/min o PaCO2>32mmHg; T >38°C o <36°C; leucocitosis > 12000 o <4000 o >10% bandas.


Hallazgos de laboratorio: BUN > 20 mg/dl o aumento del BUN (comparativo); Hto > 44% o aumento en su tendencia; Cr elevada. 


Hallazgos radiológicos: derrames pleurales, infiltrados pulmonares, colecciones extra-pancreáticas múltiples o extensas. 


Aquel paciente que esté taquipnéico y/o taquicárdico, y en definitiva, con SIRS persistente, ha de ser admitido a UCI o unidad similar para hidratación agresiva y monitoría estrecha. 



¿Cuál es la estrategia recomendada para la terapia hídrica en pacientes con pancreatitis aguda? R/ 250-500cc/h de líquidos isotónicos (o menos de acuerdo a comorbilidades cardíaca y renal). El período de tiempo en el que éste esquema ha mostrado ser útil, es en las primeras 12-24 horas!
Si el paciente tiene evidencia de depleción de volumen mayor (hipotensión, taquicardia), efectuar reposición hídrica más rápida.
Se recomienda la reposición con lactato de ringer sobre solución salina
La monitorización de terapia hídrica se efectúa con BUN. Debe evaluarse los requerimientos hídricos a intervalos frecuentes. 

¿Por qué la reanimación hídrica agresiva? R/ la inflamación pancreática incrementa la permeabilidad vascular, llevando a pérdidas en tercer espacio, asociado a las pérdidas por vómito, por reducción de ingesta alimentaria, aumento de las pérdidas respiratorias y diaforesis. Se ha demostrado que la necrosis pancreática aumenta por la deshidratación, aumentando las cascadas inflamatorias (liberación de enzimas pancreáticas) y agravando el cuadro clínico.

¿Cuál es el postulado teórico que respalda el uso de Lactato de Ringer, en vez de solución salina, en la reanimación hídrica del paciente con pancreatitis aguda? R/ La acidosis metabólica (atenuada con Lactato de Ringer), activa tripsinógeno, haciendo las células acinares más susceptibles a la injuria, incrementando la gravedad de la pancreatitis aguda. Solución salina al 0,9% puede llevar a acidosis metabólica hiperclorémica.

¿Cuál es el papel de la pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)? R/ en pacientes con pancreatitis aguda y colangitis recurrente. No es claro que el paciente con pancreatitis aguda en ausencia de colangitis aguda u obstrucción del árbol biliar, se beneficie de CPRE temprana. 

¿Cuál es el papel de los antibióticos en pancreatitis aguda? R/ en pacientes con infección extrapancreática (colangitis, infecciones asociadas a catéter, bacteremia, infecciones de tracto urinario o neumonía). No se considera su papel "profiláctico" en paciente con pancreatitis grave, ni para prevenir infección de una necrosis pancreática estéril. 

¿Cuáles son las consideraciones nutricionales de la pancreatitis aguda? R/ si es leve: iniciar alimentación oral si no hay náuseas o vómito y en ausencia de dolor abdominal. La nutrición deberá ser baja en grasa. Si es grave: nutrición enteral especial; la nutrición parenteral ha de evitarse al máximo. 

No hay diferencias entre la nutrición ofrecida por tubo nasogástrico o nasoyeyunal. 

¿Qué papel tiene la cirugía en la pancreatitis aguda? R/ si hay pancreatitis leve, y se halla colelitiasis, está indicada la realización de colecistectomía (para evitar recurrencia de pancreatitis aguda). Ésta, debe diferirse en caso de pancreatitis biliar necrosante, hasta que la inflamación o las colecciones resuelvan. 

Si el paciente tiene necrosis pancreática estable, procurar no intervenir por ninguna vía (radiológica, laparoscópica), al menos durante las primeras 4 semanas, para permitir que la necrosis se autolimite. Si el paciente persiste sintomático, es mejor optar por métodos los menos invasivos posible. 


¿Cómo se define la necrosis pancreática? R/ La necrosis pancreática se define como compromiso difuso o de áreas focales de parénquima pancreático no viable, mayor de 3cm de tamaño o de más del 30% del páncreas.

Cuando hay ausencia de necrosis pancreática y sólo hay enfermedad leve (con edema pancreático), se define una "pancreatitis intersticial".

Tanto los pacientes con necrosis "infectada o estéril", tienen riesgo de desarrollar falla orgánica.



¿En qué pacientes debe considerarse una necrosis pancreática infectada y cuál es la conducta más recomendable? R/ considerar necrosis pancreática en pacientes que se están deteriorando o fallan para mejorar luego de 7-10 días de hospitalización. En esos pacientes opte por tomar muestras guíadas por TAC del tejido pancreático. Además, pueden elegirse antibióticos con acción directa en la zona de necrosis pancreática como carbapenems, quinolonas y metronidazol (han demostrado retrasar o evitar intervención total, disminuyendo morbilidad y mortalidad). No se recomienda el uso profiláctico de antimicóticos. 

Si el paciente falla para mejorar con antibióticos, podría requerir cirugía para debridamiento del tejido necrótico. 


Comentarios

  1. Buenos días, quisiera saber como hago para que las actualizaciones de la pagina me lleguen al correo electronico. Muchas gracias

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