Seminario virtual: meningitis bacteriana en adultos.



Caso estudio (primera parte): femenina, 37 años. Antecedentes de DM2 mal controlada. Consulta al servicio de urgencias por presencia de lumbalgia y cefalea intensa. El primer médico que evalúa a la paciente, le formula dosis altas de betametasona. 

24 horas más tarde, la paciente consulta de nuevo. Relata poliuria, polidipsia y polifagia. Tomaron glucometría: 150 mg/dl. Posteriormente, presenta convulsión tónico-clónica y presenta depresión neurológica súbita. 

Al examen físico se encontró con rigidez nucal, taquicárdica, con cifras tensionales límite, sin desaturación. 

- El agente infeccioso, que menos probablemente le está causando meningitis a la paciente es: 
a) Neumococos
b) Meningococos
c) Listeria monocitogenes
d) Estafilococos

* Las causas principales de meningitis bacteriana en pacientes adultos son neumococo, meningococo y, en mayores de 50-60 años o aquellos con inmunodeficiencias en la inmunidad celular, L monocytogenes. Los estafilococos (especialmente aureus y bacilos gram negativos), son responsables de la meningitis asociada a los cuidados de la salud. 

- ¿Cuál de estos es el signo menos frecuentemente hallado en los pacientes con meningitis?
a) Fiebre
b) Rigidez nucal
c) Cambio en el estado mental
d) Cefalea

* La fiebre está presente en alrededor del 95% de pacientes al momento de la presentación del cuadro clínico; la cefalea también es bastante común; la rigidez nucal está presente en cerca del 90% de los pacientes; el estado mental alterado alcanza casi el 80%. Recordar: la tríada clásica de fiebre/ rigidez nucal y cambio en el sensorio, están juntos en apenas el 44% de pacientes. Sin embargo, la ausencia de cualquiera de los tres signos anteriores descarta virtualmente la presencia de meningitis. 

Uno de los siguientes NO es una complicación neurológica esperable en la paciente: 
a) Convulsiones
b) Focalización neurológica
c) Papiledema
d) Neuritis óptica

- Las complicaciones neurológicas como convulsiones, déficit focales y papiledema, pueden estar al principio u ocurrir más adelante en relación a la meningitis. Un síndrome neurológico característico de L monocytogenes es la romboencefalitis (ataxia/ parálisis de pares craneales y/o nistagmus.

Uno de los siguientes NO predice resultado adverso de la meningitis, en nuestra paciente:
a) Hipotensión
b) Taquicardia
c) Alteración del sensorio
d) Convulsiones

- De acuerdo al modelo pronóstico planteado para meningitis, se encontró que la hipotensión, la alteración del sensorio y las convulsiones, estaban independientemente asociadas con un pobre desenlace (Ann Intern Med. 1998; 129:862)


¿Qué solicitar en un paciente con meningitis?
Nunca olvides solicitar:
- Cuadro hemático: aunque revela hallazgos inespecíficos, la leucocitosis (incluso la leucopenia en casos más graves) y la presencia de formas inmaduras apoya la presencia de infección.
- Plaquetas: además de indicar coagulación intravascular diseminada, también es conocido que la trombocitopenia se correlaciona con pobres desenlaces en pacientes con meningitis.
- Hemocultivos: su rendimiento diagnóstico es de consideración (50-90% de positividad en pacientes con meningitis). 
- Tomografía de craneo simple: obtenerlo en pacientes inmunocomprometidos (HIV, terapia inmunosupresora, trasplantados) - con historia de enfermedad en sistema nervioso central (efecto de masa, evento cerebrovascular, lesión focal) - convulsión de inicio reciente - papiledema - estado de conciencia deprimido - déficit neurológico focal. Un estudio tomográfico normal NO descarta totalmente el riesgo de herniación (especialmente en pacientes con deterioro del nivel de conciencia con escala Glasgow <11; signos de tallo cerebral como cambios pupilares; con convulsiones de inicio muy reciente). 


- Uno de los siguientes gérmenes se negativiza en el cultivo de líquido cefalorraquídeo, más rápidamente luego del inicio del antibiótico: 

a) Neumococos
b) Meningococos
c) Listeria monocitogenes
d) Estafilococos


  • Aunque la administración previa de antibióticos tiende a tener efectos mínimos en los hallazgos químicos y citológicos de la punción lumbar, puede reducir el inóculo bacteriano arrojando menos resultados positivos en el gram y el cultivo de líquido cefalorraquídeo. Éste efecto, parece ser más prominente con Meningococcus spp. 


Caso estudio (segunda parte): luego de efectuar estudio tomográfico en la paciente del caso anterior, se define realizar punción lumbar.  

¿Cuáles de las siguientes características del líquido cefalorraquídeo obtenido de la paciente, es la más probable?

a) Líquido xantocrómico; presión de apertura de 25 cmsH20; proteinorraquia 100 mg/dl; relación glucosa LCR/glucosa sistémica <0,4; blancos 2000/microlitro con 80% de neutrófilos; glucorraquia 40 mg/dl; lactato menor de 3,5 meq/L

b) Líquido xantocrómico; presión de apertura de 20 cmsH20; proteinorraquia 45 mg/dl; relación glucosa LCR/glucosa sistémica <0,6; 80 glóbulos blancos/microlitro; glucorraquia 60 mg/dl; lactato mayor de 3,5 meq/L

c) Líquido en agua de roca; presión de apertura de 30cmsH20; proteinorraquia 60 mg/dl; relación glucosa LCR/glucosa sistémica >0,6; 

d) Líquido en agua de roca; presión de apertura de 14cmsH20; proteinorraquia 50 mg/dl; relación glucosa LCR/glucosa sistémica >0,6


  • Los valores de referencia normales, en líquido cefalorraquídeo son: presión de apertura menor/igual de 20 cmsH20; proteinorraquia menor/igual de 50 mg/dl; relación de glucosa LCR/sistémica > 0,6; glucorraquia mayor de 50 mg/dl y lactato mayor de 3,5 meq/L. La celularidad del líquido cefalorraquídeo debe ser menos de 5 céls/mcl de leucocitos. El aspecto del líquido usualmente es "en agua de roca". 
  • El LCR más probable para la paciente es el "a". El caso "b" podría explicarse en un paciente con convulsión reciente; el caso "c", definitivamente no es normal (presión de apertura elevada), pero la celularidad no apoya meningitis bacteriana; el caso "d" es un LCR normal. 
¿Puede ajustarse la cantidad de glóbulos blancos obtenidos en el citoquímico de líquido cefalorraquídeo?

Si la punción lumbar fue traumática, y se obtuvieron gran cantidad de hematíes y glóbulos blancos, puede restarse 1 leucocito por cada 1000 eritrocitos medidos en el líquido cefalorraquídeo.
Es importante recordar que las convulsiones pueden elevar los leucocitos en líquido cefalorraquídeo hasta 70 céls/mcl



Luego de obtener el LCR, y antes de tener cultivos disponibles, usted inicia sin falta, terapia antibiótica empírica. ¿Cuál de las siguientes opciones es la más apropiada? 

a) Vancomicina - Ceftriaxona - Ampicilina
b) Vancomicina - Ceftriaxona
c) Vancomicina - Ampicilina - Cefepime
d) Vancomicina - Cefepime


  • Considerando el estado de inmunosupresión de nuestra paciente (uso de betametasona a altas dosis), el esquema más recomendado es la combinación de vancomicina/ ampicilina y cefepime (ó meropenem reemplazando éste último). Éste regimen trataría S pneumoniae - N meningitidis, L monocytogenes y bacilos gram negativos aerobios. El regimen "a" está indicado en pacientes mayores de 50 años (trataríamos los gérmenes anteriores, exceptuando Pseudomonas). El regimen "b" está indicado en pacientes entre 2-50 años, sin incluir L monocytogenes ni Pseudomonas. El regimen "d", está indicado en meningitis posquirúrgica o asociada a trauma penetrante de cráneo. 

Perlas terapéuticas: 



Recomendamos: 
- Guías IDSA 2004 de meningitis, descarga directa aquí




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