Enfoques en Medicina Interna: enfoque del paciente con cefalea



Perlas:
- 90% de las cefaleas de origen benigno, comprenden: migraña, cefalea tensional, cefalea tipo cluster.
- Rara vez la cefalea se explica por trastorno refractivo.
- La sinusitis crónica puede ocasionar episodios de cefalea que cumplen criterios diagnósticos para “migraña clásica”
- Un paciente con un patrón de cefalea estable por 6 meses, improbablemente tendrá una causa seria subyacente
- Cefalea y defectos visuales: lesión del nervio óptico
- Cefalea con visión borrosa con inclinación de la cabeza hacia adelante, que sea de predominio matutino y mejore cuando el paciente se sienta, visión doble o pérdida de coordinación y balance = aumento de presión intracraneana  (se asocia muy frecuentemente a náuseas)
- Cefalea que mejore con decúbito supino y se exacerbe con la bipedestación = baja presión de líquido cefalorraquídeo
- Cefalea, fatiga, dolores generalizados y sudoración nocturna en mayores de 55 años = arteritis temporal
- Cefalea intermitente y presión arterial alta episódica = feocromocitoma

Historia:
- Tener en cuenta: edad de inicio – presencia o ausencia de aura – frecuencia, intensidad y duración del episodio de cefalea – número de días de cefalea por mes – tiempo y forma de inicio – calidad, sitio e irradiación del dolor – síntomas y anormalidades asociadas – historia familiar de migraña – factor precipitantes y atenuantes del dolor – efecto de la actividad sobre el dolor – asociación con alcohol y alimentos – respuesta a tratamientos anteriores – cambios recientes en la visión – asociación con trauma reciente – cambios recientes en el patrón de sueño, ejercicio, peso o dieta – estado de salud general – cambio en el método de planificación – asociación con ambiente externo – efectos del ciclo menstrual o terapia hormonal (mujeres)

  1. ¿Dónde se localiza el dolor?
a.       Unilateral: migraña, cluster (casi siempre unilateral, inicia alrededor de un ojo o de la “sien”)
b.      Bilateral: migraña, tensional

  1. ¿Qué características tiene el dolor?
a.       Inicio gradual con patrón “in crescendo”, pulsátil, de moderada a gran intensidad, agravada por la actividad física = migraña
b.      Tipo opresivo con un patrón intermitente = tensional
c.       Inicio súbito y brusco, alcanzando “in crescendo” en pocos minutos; el dolor es profundo, continuo y explosivo;  es un dolor “enloquecedor”!!!

  1. Cuándo tiene el dolor, ¿permanece en reposo o en actividad?
a.       “Prefiero estar en un lugar muy oscuro y quieto” = migraña
b.      “A veces estoy activo y otras veces puedo necesitar descanso” = tensional
c.       “Permanezco activo” = cluster

  1. ¿Cuánto tiempo dura el dolor?
a.       De 4 a 72 horas: migraña
b.      Variable: tensional
c.       De 30 minutos a 3 horas: cluster

  1. ¿Qué síntomas se asocian?
a.       Náuseas, vómito, fotofobia, fonofobia; puede tener aura (usualmente visual, pero puede involucrar otras sensaciones o causar déficit motor o del lenguaje) = migraña
b.      Ningún síntoma asociado = tensional
c.       Lacrimación unilateral y eritema de un ojo; rinorrea, nariz “tapada”, palidez y sudoración; puede ocasionalr S Horner y sensibilidad al alcohol = cluster

  1. ¿Tiene algún desencadenante el dolor?
a.       Dieta (chocolate, alcohol, cafeína); menstruación/ ovulación; estímulo sensorial (luces intensas, olores, sonidos); estrés emocional, cambios ambientales, irregularidad en ingesta alimentaria o en la actividad física = migraña

Examen físico:
- Toma de presión arterial y pulso
- Ausculte soplos en cuello; busque pulsos temporales
- Examinar musculatura dorsal y cervical
- Examen neurológico completo: fuerza, pares craneales, fondo de ojo, marcha, reflejos y coordinación

Banderas rojas:
Historia clínica:
- Inicio súbito (“el peor dolor de cabeza de la vida”) que alcanza su máxima intensidad en un lapso de segundos a horas (duración mayor a 2 horas)= hemorragia subaracnoidea. En la migraña, el dolor comienza de forma leve a moderada y progresa a formas graves a lo largo de varias horas; la cefalea tipo cluster es transitoria (dura menos de 2 horas) y se asocia a sintomatología autonómica
- Cambio en el patrón habitual de la cefalea: agravamiento progresivo
- Síntomas neurológicos focales asociados, diferentes a alteraciones visuales o sensoriales propias a la migraña
- Fiebre asociada a cefalea:
                * Infección intracraneal o sistémica
                * Menos comúnmente: migraña hemipléjica familiar, apoplejía de la hipófisis, rinosinusitis, hemorragia subaracnoidea, neoplasia en sistema nervioso central
- Cambios en el estado mental
- Inicio súbito asociada a la actividad física (luego de trauma, incluso el menor) = disección carotídea o hemorragia intracraneal
- Cefalea que se irradia a región cervical y entre los hombros = irritación meníngea
- Cefalea de inicio reciente en mayores de 50 años
- Cefalea en paciente con enfermedad neoplásica o en paciente con HIV
- Cefalea durante el embarazo o el posparto = trombosis de senos durales, disección carotídea y apoplejía pituitaria
Examen físico:
- Rigidez nucal, papiledema, focalización neurológica

¿A quiénes les solicito tomografía?
- Pacientes con cambios recientes en el patrón, frecuencia y gravedad en la cefalea
- Agravamiento progresivo de la cefalea a pesar del tratamiento apropiado
- Síntomas o signos de focalización neurológica
- Inicio de la cefalea con la tos, el ejercicio y la actividad sexual
- Soplo orbitario
- Cefalea que inicie después de los 40 años
- Pacientes con migraña y examen neurológico normal (salvo que la migraña curse con síntomas atípicos o que no cumplan estrictos criterios diagnósticos)

La punción lumbar está indicada en pacientes con cefalea y alta sospecha de hemorragia subaracnoidea (así estudio tomográfico sea normal) o cuando exista una enfermedad infecciosa o inflamatoria como posibilidades diagnósticas.

Para citas médicas con el autor de éste blog en Medellín-Colombia:


Comentarios

Publicar un comentario

Artículos populares

Guías americanas recientes (2013): ATP IV, 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

Guías CHEST 2016: 1. Abordaje terapéutico del paciente con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Guías IDSA 2014 para infecciones de tejidos blandos (parte 1)