Perlas del tratamiento agudo de la migraña



Migraña

Síntomas cardinales: cefalea incapacitante asociada a náuseas, fotosensibilidad y sonosensibilidad.

Perlas del tratamiento:
- Tratamientos abortivos generalmente son más eficaces, si se administran tempranamente con el inicio de la crisis.

- La mayoría de agentes orales, son inefectivos por la pobre absorción, debido a gastroparesia inducida por la migraña

- Si la respuesta a AINES o analgésicos en combinación, no es efectiva ==> usar triptanes

- Administre vía alternativa a la oral, si el paciente tiene crisis asociada a náuseas o vómito

- Agente de elección según:
                * Gravedad
                * Presencia o ausencia de náuseas y vómito
                * Ambulatorio o servicio de urgencias
                * Factores de riesgo cardiovascular
                * Predilección del paciente

Ataque leve-moderado sin náuseas ó vómito: AINES – acetaminofén.
Ataque leve-moderado con náuseas o vómito: AINES – acetaminofén – antiemético (oral o rectal)
Ataque moderado-grave: triptanes o sumatriptán/naproxén
Ataque moderado-grave con náuseas y vómito: sumatriptán subcutáneo, sumatriptán/zolmitriptán nasal y anti-eméticos. Otra opción: dihidroergotamina IV (contraindicada en pacientes con enfermedad cardiovascular , cerebrovascular o vascular periférica)
Ataque de migraña en el servicio de urgencias. Opciones válidas son:
                * Sumatriptán 6 mg SC
                * Anti-eméticos/ bloqueadores receptor de dopamina: metoclopramida 10 mg IV – clorpromazina 0,1 – 1 mg/kg IV, Droperidol 2,5 mg IV o 2,75 mg IM
                * Dihidroergotamina 1 mg IV combinado con metoclopramida 10 mg IV.
                * Para prevenir acatisia: difenhidramina 12,5 – 20 mg IV cada hora por 2 dosis dosis
                *  A las opciones anteriores, puede adjuntarse dexametasona 10-25 mg IV o IM para reducir el riesgo de recurrencia temprana de la migraña
                * Los opioides no tienen ningún papel rutinario en el tratamiento de la migraña (salvo en casos de refractariedad
La duración máxima de cada régimen utilizado, debe ser de 10 días en un mes, para evitar cefalea por abuso de analgésicos.


* ¿Qué AINES han reportado eficacia en el tratamiento para la migraña? R/ ASA 650-1000 mg, ibuprofén (400-1200mg), naproxén (750 a 1250 mg), diclofenac (50-100 mg). Menor evidencia puede encontrarse para ketorolaco (30 mg IV o 60 mg IM) o indometacina (también tiene forma de administración en supositorios de 50 mg).

* ¿Es útil el acetaminofén como abortivo de las crisis? Sí; podría ser útil en algunos pacientes a dosis de 1000 gm como dosis inicial

* ¿Qué papel tiene los triptanes? Los triptanes (agonistas serotoninérgicos 1b/1d ) se consideran agentes específicos del tratamiento de migraña, pues actúan en el mecanismo fisiopatológico que la originan.

Estas moléculas, inhiben la liberación de péptidos vasoactivos; promueven vasoconstricción y bloquean las vías del dolor en el tallo cerebral. Además, inhiben la transmisión en el núcleo caudal trigeminal, bloqueando la vía aferente a las neuronas de segundo orden (por la disminución de CGRP, calcitonin gen related peptide). Otro mecanismo postulado es la activación de receptores 5HT1b/1d en la vía descendente del tallo cerebral, inhibiéndose la nocicepción dural.

                * Sumatriptán viene en presentación oral, intranasal y subcutánea (la dosis SC es de 6 mg y aunque actúa más rápido que la vía oral, está asociada a mayores efectos advesos; la dosis nasal, un puff nasal de 20 mg, repetido a las 2 horas si es necesario, es de acción más rápida que la dosis oral y con menores efectos adversos que la dosis inyectable). Efectos de la administración subcutánea: reacción local, opresión torácica, flushing, debilidad, somnolencia, mareo, malestar, parestesias. Las reacciones son autolimitadas; la reacción más notable con la dosificación nasal, es el sabor poco placentero.

Los pacientes que no responden a un triptán, pudieran responder a otro. No hay estudios de suficiente poder estadístico, para hablar de superioridad de una molécula sobre otra.

* ¿Cuál de los triptanes elegir?  R/ todos son similares en su eficacia. Según algunos meta-análisis: ; eletriptán es el que produce alivio a corto plazo y efecto sostenido en el tiempo; naratriptán y frovatriptán tiene acción más lenta y eficacia menor (no obstante, naratriptán es el mejor tolerado de éste grupo farmacológico); sumatriptán tiene variedad de vías de administración.
De acuerdo a meta-análisis publicado en 2013 (Cochrane Database Syst Rev. 2013;10:CD008541), la combinación sumatriptán succinato (85 mg) y naproxén (500 mg) en una única tableta (Treximet) es más efectivo que cualquier otro agente en monoterapia para la migraña aguda

* ¿Qué efectos adversos notables presentan los triptanes? Diferentes estudios han probado la seguridad cardiocerebrovascular de estos medicamentos. Es recomendable evitar su uso en pacientes con migraña hemipléjica familiar, migraña basilar o antecedentes de evento cerebrovascular isquémico o enfermedad coronaria isquémica, angina de Prinzmetal, hipertensión mal controlada o embarazo.

No es adecuado combinar éste grupo farmacológico con inhibidores de MAO ni con preparaciones de ergotamina; es controvertido la seguridad de la combinación con inhibidores de la recaptación de serotinonina (alto riesgo de síndrome serotoninérgico)

* ¿Qué precauciones deben tenerse en cuenta al usar anti-eméticos? El uso de clorpromazina, procloperazina, droperidol y difenhidramina pueden asociarse a prolongación del intervalo QT y “puntas torcidas”. El riesgo para esta reacción, se aumenta en los siguientes casos:
                * Altas concentraciones del medicamento
                * Uso con otros medicamentos que prolonguen QT o que interactúen entre sí por la inhibición de citocromo P450
                * Ingesta concurrente de jugo de uva
                * Prolongación basal del segmento QT o labilidad de la onda T
                * Prolongación marcada del segmento QT o cambios de la onda T, durante la terapia
                * Bradicardia
                * Trastornos electrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia)
                * Deterioro de la función hepática o renal
                * Enfermedad cardíaca subyacente
                * Conversión reciente desde fibrilación atrial
                * Género femenino

Un esquema de tratamiento con metoclopramida, contempla su dosis así: 20 mg IV cada 30 minutos, por 4 dosis (según un estudio, el tratamiento provee eficacia similar sumatriptán). Por el riesgo de acatisia y distonías, se recomienda usar junto con difenhidramina 25 mg IV cada hora por 2 dosis.

* ¿Cuál es el papel de las ergotaminas? El papel de la ergotamina en migraña aguda, es incierto. La molécula con evidencia es la dihidroergotamina (DHE 45); DHE45 es un alfa bloqueador con débil acción arterial y potente acción venosa, en comparación con ergotamina. Estimula receptor 5HT 1b/1d.
DHE45 tiene menos efectos adversos que ergotamina y no causa dependencia física o cefalea de rebote. Puede administrarse de forma IV, IM, SC e intranasal.
Su uso debe ser siempre acompañado con anti-emético. Su utilidad en monoterapia es cuestionable. Está contraindicado en pacientes con hipertensión o cardiopatía isquémica; no puede administrarse concurrentemente con iMAOS ni tampoco en ancianos.

* ¿La dexametasona tiene lugar en el tratamiento de la migraña aguda?  La adición de dexametasona a la terapia anti-migrañosa convencional, reduce la recurrencia temprana de cefalea (dosis: 10 mg IV o 25 mg IM)

Lecturas recomendadas. McGregor EA. In the clinic. Migraine. Ann Intern Med 2013; 159:ITC5.
Taylor FR, Kaniecki RG. Symptomatic treatment of migraine: when to use NSAIDs, triptans, or opiates. Curr Treat Options Neurol 2011; 13:15.

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