Guías europeas para el tratamiento de la hiponatremia


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Título original de la guía
"Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia"

- La hiponatremia se define como sodio < 135 mmol/L
- Asociada a aumento en mortalidad, morbilidad y estancia hospitalaria
- Éste trastorno es una alteración relativa al balance hídrico: es un exceso relativo de agua libre en comparación con sodio y potasio corporales, asociado a alteración en la hormona responsable de éste equilibrio (antidiurética o vasopresina)
- La osmolaridad total es la concentración de todos los solutos en un peso de determinado (mOsm/kg), independiente que los osmoles puedan moverse por las membranas biológicas; en contraste, la osmolaridad efectiva o tonicidad, se relaciona con el número de osmoles que contribuyen al movimiento del agua intra y extracelular; solo solutos efectivos crean diferencias o gradientes de presión osmótica
- La hiponatremia, ocasiona hipotonicidad, que terminará causando síntomas de edema celular
- Los síntomas de hiponatremia, varían en gravedad, desde leves a graves.
                - Moderadamente graves: nauseas sin vómito, confusión, cefalea
                - Grave: vómito, distrés cardiorrespiratorio, somnolencia, depresión neurológica, convulsiones... (estos síntomas son explicados por edema cerebral e hipertensión endocraneana)
- Las células cerebrales, presentan edema por la diferencia de osmolaridad (en hiponatremia, la tonicidad del cerebro es más alta que el plasma, por lo cual el agua fluirá hacia éste último). En un intento por compensar la situación, las células cerebrales expulsan algunos solutos, para quedar en un ambiente isotónico con el plasma (que de hecho está hipotónico)... éste proceso de adaptación dura entre 24 y 48 horas. Ese es el tiempo que diferencia la hiponatremia aguda de la crónica
- La regulación del sodio, como lo mencionamos, dependen del equilibrio hídrico; éste a su vez, depende de la secreción de vasopresina
- Se recomienda el término "síndrome de antidiuresis inapropiada" al de "secreción de inapropiada de hormona antidiurética", pues ciertas enfermedades, no cursan realmente con aumento del estímulo de la secreción de vasopresiona, sino que puede existir, estímulo directo sobre el túbulo colector, con aumento en la reabsorción del agua INDEPENDIENTE de hormona antidiurética

- El alcance de ésta guía, se da en relación a la "hiponatremia hipotónica"

Causas de hiponatremia
Pseudohiponatremia
Osmostato “reiniciado” (“reset osmostat”): disminución del osmostato hipotalámico, con la subsecuente disminución del sodio è embarazo induce disminución del sodio en 4-5 mmol/L
Hiponatremia no hipotónica
                - Hiponatremia isotónica è hiperglucemia no controlada; uso de manitol
                - Hiponatremia hipertónica è
Pérdidas no renales de sodio: concentración urinaria de sodio, baja
                - Pérdidas gastrointestinales
                - Pérdidas transdérmicas è quemaduras extensas; sudoración excesiva; fibrosis quística

Pérdidas renales de sodio:
                - Diuréticos è rara vez los diuréticos de asa causan hiponatremia porque ellos reducen la osmolaridad en médula renal y así, limita la capacidad del riñón para concentrar la orina. El diurético más frecuentemente asociado a hiponatremia es el tiazídico
                - Insuficiencia suprarrenal primaria è hipoaldosteronismo causa pérdidas renales de sodio. A veces la hiponatremia es el primer y único signo de insuficiencia suprarrenal, incluso sin otros síntomas!
                - Cerebro perdedor de sal è hemorragia subaracnoidea: liberación elevada de péptido natriurético cerebral que conduce a hiponatremia. Se trata con hidratación y no con restricción hídrica.




             - Enfermedad renal è tubulopatía posterior a quimioterapia; nefropatía inducida por AINEs
           - Tercer espacio è obstrucción intestinal/ pancreatitis/ sepsis o trauma muscular ocasionan disminución de volumen sanguíneo efectivo, con liberación marcada de vasopresina que aumenta absorción de agua desproporcionada a la concentración de sodio
Hiponatremia hipotónica con volumen extracelular normal:
                - Síndrome de antidiuresis inapropiada è osmolaridad urinaria > 100 mOsm/L. Causas más frecuentes: cáncer de pulmón/ enfermedades pulmonares (neumonía) o del sistema nervioso central (hemorragia subaracnoidea)


Tabla 2. Criterios diagnósticos, síndrome de diuresis inapropiada
* La prueba de carga hídrica para confirmar SIAD está desaconsejado en ésta guía


Tabla 3. Causas del síndrome de antidiuresis inapropiada

- Insuficiencia suprarrenal secundaria è deficiencia de cortisol, disminuye inhibición de la producción de vasopresina en el hipotálamo, excretándose menor cantidad de agua libre y produciéndose hiponatremia
                - Hipotiroidismo è muy rara vez causa hiponatremia (disminuye 0,14 mmol/l por cada 10 mU/L de aumento de la TSH)
                - Alta ingesta de agua y baja ingesta de solutos è polidipsia primaria (osmolaridad urinaria < 100 mOsm/kg)

Hiponatremia hipotónica con incremento del volumen extracelular:
                - Enfermedad renal/ falla cardíaca/ falla hepática (espironolactona puede contribuir al agravamiento de la hiponatremia) / síndrome nefrótico (la baja presión oncótica ejercida por hipoalbuminemia, induce liberación de vasopresina

Diagnóstico de hiponatremia
Clasificación bioquímica:
                - Leve: sodio 130-135 mmol/L
                - Moderada: sodio 125-129 mmol/L
                - Profunda: sodio < 125 mmol/L
Clasificación según tiempo de evolución:
                - Aguda: hiponatremia desarrollada durante menos de 48 h
                - Crónica: desarrollo durante más de 48 horas
                - Si no se conoce tiempo de evolución: considerarla crónica

Tabla 4. Causas de hiponatremia aguda

Clasificación según síntomas:
             - Moderadamente sintomática: cualquier grado de hiponatremia con síntomas moderados
             - Gravemente sintomática: cualquier grado de hiponatremia con síntomas de gravedad
                 - No es lógico atribuir síntomas moderados o graves con niveles muy leves de sodio… siempre busque otra causa si hay síntomas graves con hiponatremia leve
                - No puede hablarse de una hiponatremia asintomática: generalmente, siempre hay alteraciones sutiles asociadas a éste trastorno electrolítico


Tabla 5. Clasificación de hiponatremia según síntomas

Clasificación basada en osmolaridad sérica:  Hiponatremia hipotónica, si osmolaridad medida menor de 275 mOsm/kg; si la osmolaridad calculada es menor de 275 mOsm/kg (ojo: la calculada con la fórmula), la hiponatremia podría ser hipotónica, isotónica o hipertónica, dependiendo de qué agentes osmóticamente activos fueron tenidos o no en cuenta en el cálculo final
Clasificación basada en el estado de volumen: tradicionalmente se ha usado la expresión hipovolemia/ euvolemia e hipervolemia, pero estas características clínicas a veces no son precisas y están sujetas a error (pobre sensibilidad)

Confirmar hiponatremia hipotónica
El primer paso será excluir hiperglucemia y corregir apropiadamente la concentración de sodio sérico con la fórmula:
Sodio medido + 2,4 (glucosa en mg/dl – 100 mg/dl) / 100 mg/dl
Lo segundo es medir osmolaridad y si es menor de 275 mOsm/kg se clasificará como hiponatremia hipotónica; éste paso es fundamental para diferenciar la hiponatremia isotónica o hipertónica. Igualmente, es importante evaluar el contexto clínico del paciente (si hubo infusión de manitol), evaluar osmoles como urea, lactato y alcohol y medir solutos que pueden interferir en la medición como triglicéridos, colesterol y proteínas totales
En hiponatremia hipotónica puede ocurrir:
                - Que haya presencia de osmoles efectivos que aumenten osmolaridad y causen hiponatremia è hiperglucemia
                - Que haya presencia de osmoles inefectivos que aumenten osmolaridad pero no causen hiponatremia è acumulación de urea, alcohol
                - Que hayan solutos endógenos que produzcan “pseudohiponatremia” è hipertrigliceridemia, gammapatías monoclonales


Diferenciar las causas de hiponatremia hipotónica


los que más causan hiponatremia: tiazidas, espironolactona y amilorida); si el paciente tiene uso de diurético, suspenderlo y re evaluar
Tener en cuenta que las mediciones en sangre y en orina, deben efectuarse al mismo tiempo; la osmolaridad urinaria y el sodio urinario deben ser determinados en la misma muestra de orina

Si no hay hipervolemia evidente, aún con sodio urinario > 30 mmol/L è excluir primero otras causas de hiponatremia hipotónica antes de implicar SIAD (por ejemplo, insuficiencia suprarrenal)
El proceso anterior, está sujeto a errores cuando se efectúa en pacientes con nefropatía
 Hiponatremia “unresolved” (irresoluta): si persiste luego de un tratamiento dirigido a la causa diagnosticada

Tratamiento hiponatremia hipotónica
Hiponatremia con síntomas graves:
                - Primera hora de tratamiento, independiente de si hiponatremia es aguda o crónica: perfusión de 150cc de SS al 3% (o 2 ml/kg de ésta solución si el paciente es marcadamente obeso) para 20 minutos – tome sodio de control mientras perfunde nuevo bolo de 150cc de SS 3% para 20 minutos  Repita perfusiones anteriores 2 o más veces hasta que el sodio aumente 5 mmol/l más del valor basal del paciente
                - Si los síntomas graves mejoraron después de incrementar en 5 mmol/l la natremia del paciente, durante 1 hora è suspender perfusión de SS3% / continuar perfusión de SS al 0,9% a la mínima cantidad posible hasta que identifique la causa de la hiponatremia aguda / no aumentar sodio en más de 10 mmol/l en las primeras 24 horas y 8 mmol/l durante 24 horas en los días siguientes, hasta alcanzar sodio de 130 mmol/l – efectuar seguimiento del sodio cada 6 a 12 horas y luego cada día hasta que la concentración de sodio esté estable
                - Si los síntomas graves no mejoraron después de incrementar 5 mmol/l el sodio, durante la primera hora è continuar perfusión de SS3% buscando incrementar 1 mmol/l/hora de sodio. Suspender SS3% si los síntomas mejoran, si la concentración de sodio aumenta en 10 mmol/l o si el sodio llega a 130 mmol/l. Evalue natremia del paciente cada 4 horas en tanto se use SS3%.

Hiponatremia con síntomas moderadamente graves:
                - Iniciar búsqueda de la causa de hiponatremia; suspenda medicaciones y otros factores responsables
                - Inicie tratamiento inmediato con bolo único de SS3% 150cc a lo largo de 20 minutos. Busque aumentar sodio, en al menos 5 mmol/l en 24 horas y como máximo 10 mmol/l en las primeras 24 horas y máximo 8 mmol/l en las siguientes 24 horas (18 mmol/l en 48 horas), hasta alcanzar 130 mmol/l de sodio sérico
                - Evalúe sodio durante la corrección en la primera hora, a las 6 horas y a las 12 horas

Hiponatremia aguda sin síntomas graves o moderadamente graves:
                - Esté seguro que no haya error en la medición del sodio
                - Suspenda líquidos, medicamentos u otros factores que contribuyan o provoquen hiponatremia
                - Si el descenso agudo del sodio, fue mayor de 10 mmol/l è usar 150cc SS3% a lo largo de 20 minutos, única dosis. Evalúe sodio cada 4 horas
Hiponatremia crónica sin síntomas graves o moderadamente graves:
                - Si la hiponatremia es leve è no intentar tratamiento dirigido a aumentar sodio
                - Si hiponatremia es moderada o profunda, evite aumentar más de 10 mmol/l en las primeras 24 horas y 8mmol/l en las siguientes 24 horas (no más de 18 mmol/l en las primeras 48 horas). Evalúe sodio cada 6 horas

Hiponatremia en paciente con aumento del volumen extracelular: no intentar tratamiento dirigido a aumentar sodio; efectuar restricción hídrica para evitar sobrecarga volumen adicional; no usar antagonistas del receptor de vasopresina ni demeclociclina

Pacientes con síndrome de antidiuresis inapropiada: si hay hiponatremia moderada o profunda, la primera línea de tratamiento es la restricción hídrica; otra alternativa de manejo es incrementar ingesta de solutos en 0,25-0,5 g/kg/día de urea o combinar baja dosis de diurético de asa y cloruro sódico oral. No usar litio o demeclociclina, ni antagonistas del receptor de vasopresina

Pacientes con disminución del volumen circulante: restaurar el volumen extracelular con SS0,9% o hartman a dosis de 0,5-1 ml/kg/h; en caso de inestabilidad hemodinámica, perfundir más altos volúmenes (el riesgo de muerte es superior a riesgos derivados del rápido aumento del sodio)

Si la hiponatremia es corregida demasiado rápidamente: si hubo un incremento mayor de 10mmol/l durante las primeras 24 horas o >8mmol/l en las siguientes 24 horas è suspender tratamiento establecido; discutir con un experto si es apropiado el uso de 10 cc/kg de dextrosa a lo largo de 1 hora bajo estricta vigilancia de gasto urinario y balance electrolítico; consultar con un experto si es apropiada la adición de 2 microgramos de desmopresina IV (no aplicar próxima dosis en menos de 8 horas)

Perlas de la hiponatremia:
- La corrección de hipocalemia, contribuye al aumento de natremia del paciente
- La fórmula de Adrogué-Madias puede subestimar el grado de aumento de sodio en el paciente
- Fórmula para corrección de hiponatremia:


Las concentraciones de sodio y potasio están en mmol/L; el agua corporal total (“total body water”), es el resultado de multiplicar el peso de paciente por la siguiente cifra: 0,6 (hombre no anciano) – 0,5 (mujer no anciana/ hombre anciano) – 0,45 (mujer anciana)
Recuerde: si la hiponatremia es crónica y el sodio sérico aumenta muy rápidamente, el síndrome de desmielinización osmótica puede ocurrir
Si la mejoría neurológica no es la que se espera, luego de una corrección agresiva del sodio: busque causas alternativas del deterioro neurológico
Un aumento súbito del gasto urinario (>100ml/h) indica mayor riesgo de rápida corrección del sodio; si esto llegara a ocurrir, disminuya la cantidad de SS utilizada y mida el sodio cada 2 horas


Comentarios

  1. WOW! Dr. Julián Ramírez, gracias por todas sus aportaciones!

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  2. Tu aporte es increíble, una felicitación por esta gran información que puede salvar vidas y que nos aclara que es hiponatremia

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