Guías americanas recientes: American Heart Association 2014. Valvulopatía mitral.


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Estenosis mitral

Clasificación de la estenosis mitral (haga clic sobre la imagen para ampliación)


-- Nota: la prueba de ejercicio con doppler o evaluación hemodinámica invasiva es recomendada para evaluar la respuesta del gradiente medio mitral y la presión de la arteria pulmonar en pacientes con estenosis mitral cuando hay discrepancia entre ecocardiografía en reposo y síntomas o signos clínicos

Terapia médica en estenosis mitral:
  • Anticoagulación (antagonistas de la vitamina K o heparina): estenosis mitral con fibrilación auricular ó con evento embólico previo ó con trombo intra-auricular izquierdo (IB)
  • Control de respuesta ventricular en estenosis mitral y fibrilación auricular con respuesta ventricular elevada (IIaC)
  • Control de respuesta ventricular en estenosis mitral sin fibrilación auricular pero con síntomas asociados con el ejercicio (IIbB)
Escenarios a tener en cuenta para la intervención de estenosis mitral:

  • Estenosis mitral muy grave
    • Asintomáticos con anatomía valvular NO favorable ó trombo auricular izquierdo ó regurgitación mitral moderada ó grave ==> seguimiento periódico
    • Asintomáticos con anatomía valvular favorable ó SIN trombo auricular izquierdo ó SIN regurgitación mitral o regurgitación mitral leve ==> comisurotomía percutánea con balón (PMBC, IIa)
    • Sintomáticos:
      • Anatomía valvular favorable? trombo auricular izquierdo? sin regurgitación mitral ó regurgitación leve? ==> PMBC (I)
      • Sino se cumplen las condiciones anteriores:
        • Clase funcional NYHA III-IV con alto riesgo quirúrgico?
          • SIN alto riesgo quirúrgico ==> reemplazo/reparación valvular (MVR, I)
          • De lo contrario ==> PMBC (IIb)

  • Estenosis mitral grave
    • Asintomáticos:
      • Fibrilación auricular de inicio reciente?
        • Sí: anatomía valvular favorable ó SIN trombo auricular izquierdo ó SIN regurgitación mitral o regurgitación mitral leve ==> PMBC
        • De lo contrario: seguimiento periódico
    • Sintomáticos:
      • Anatomía valvular favorable? trombo auricular izquierdo? sin regurgitación mitral ó regurgitación leve? ==> PMBC (I)
      • Sino se cumplen las condiciones anteriores:
        • Clase funcional NYHA III-IV con alto riesgo quirúrgico?
          • SIN alto riesgo quirúrgico ==> reemplazo/reparación valvular (MVR, I)
          • De lo contrario ==> PMBC (IIb)

  • Estenosis mitral progresiva
    • Sintomático sin otra causa clara para los síntomas
    • Presión pulmonar capilar en cuña (PCWP > 25mmHg) con ejercicio: PMBC (IIb)
    • De lo contrario: vigilancia clínica


Regurgitación mitral

Regurgitación mitral aguda
El aumento súbito incrementa la presión venosa pulmonar y auricular izquierda, llevando a congestión pulmonar e hipoxia. A su vez, se disminuye la sangre disponible a la aorta, causando caída del gasto cardíaco, hipotensión e incluso, choque. Por ello, en presencia de una súbito y aguda descompensación hemodinámica después de un infarto agudo de miocardio, sin otra causa clara de deterioro clínico, es recomendable descartar regurgitación mitral aguda por ecocardiografía.
La terapia médica de la regurgitación mitral aguda incluye terapia vasodilatadora (teniendo cuidado con la presión arterial sistémica para no agravar la hipoperfusión) y balón de contrapulsación intra-aórtico.
El tratamiento más importante en regurgitación mitral aguda es el reemplazo valvular mitral
Regurgitación mitral crónica
Clasificación de la regurgitación mitral primaria (haga clic sobre la tabla de abajo):

En la regurgitación mitral primaria, la causa principal es el daño valvular por sí mismo; entre tanto, en la regurgitación mitral secundaria, la válvula mitral es usualmente normal, pero existe disfunción ventricular izquierda (por enfermedad coronaria o enfermedad miocárdica idiopática) que condiciona dilatación del anillo mitral.

Clasificación de la regurgitación mitral secundaria (haga clic sobre la tabla de abajo):



Diagnóstico y seguimiento de la regurgitación mitral primaria crónica:

- En pacientes con regurgitación mitral, en quienes no se logra una adecuada visualización de la válvula, se aconseja la resonancia magnética cardíaca, luego de agotar la opción de efectuar ecocardiografía trans-esofágica
- La ecocardiografía intraoperatoria, es útil para establecer la base anatómica de la regurgitación mitral primaria crónica (estadio C y D) y guiar su reparación.
- La medición de variables hemodinámicas con el ejercicio, con ecocardiografía doppler o cateterismo cardíaco es razonable en pacientes sintomáticos con regurgitación mitral crónica primaria, cuando hay discrepancia entre síntomas y gravedad de regurgitación mitral en reposo (estadio B y C), (recomendación IIa)
- La prueba de esfuerzo puede ser útil en pacientes con regurgitación mitral crónica primaria para establecer grado de síntomas y tolerancia al ejercicio (estadios B y C), recomendación IIa

Terapia médica, regurgitación mitral:
- Es razonable la terapia médica para pacientes con disfunción sistólica, en pacientes sintomáticos (estadio D con FE <60%) en quienes no se contempla la realización de cirugía
- La terapia vasodilatadora NO es útil en pacientes normotensos y asintomáticos con regurgitación mitral primaria crónica (estadios B y C1) y función sistólica normal (III)

Escenarios a tener en cuenta para la intervención de estenosis mitral:

Regurgitación mitral primaria:
  • Regurgitación mitral grave 
    • Sintomática ==> cirugía valvular (recomendación I si la fracción de eyección es mayor de 30% y recomendación IIb si la fracción de eyección es menor de 30%)
    • Asintomática
      • Estadio C2 (FE 30-60% y LVESD >40mm) ==> cirugía valvular (recomendación grado I)
      • Estadio C1 (FE >60% y LVESD <40mm) ó fibrilación auricular de inicio reciente con presión sistólica de arteria pulmonar >50mmHg ==> cirugía valvular si la probabilidad de éxito en la reparación de la válvula es mayor de 95% y la mortalidad esperada peri-operatoria menor de 1% (recomendación IIa); de lo contrario seguimiento periódico
  • Regurgitación mitral progresiva  ==> seguimiento periódico
Regurgitación mitral secundaria:
  • Regurgitación mitral grave sintomática (estadio D)
    • Clase funcional HYHA III-IV ==> cirugía valvular (IIb)
  • Regurgitación mitral grave asintomática (estadio C) ==> seguimiento periódico
  • Regurgitación mitral progresiva (estadio B) ==> seguimiento periódico





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