Guías americanas recientes: American Heart Association 2014. Valvulopatía aórtica.


Quizá te interese también leer:
Acceso directo guía americana valvulopatías 2014

Guías americanas recientes: American Heart Association 2014. Valvulopatía mitral (en diapositivas)

                             

Perlas estenosis aórtica: 

Para la clasificación en estadios de enfermedad valvular aórtica (haga clic en el gráfico)


La presencia de estenosis aórtica grave es confirmada por un soplo audible, grado 3/6, telesistólico irradiado a las carótidas, y la pérdida del desdoblamiento del segundo ruido (éste último signo es el más confiable para catalogar la estenosis aórtica como grave).

En pacientes con estenosis aórtica D2 (ver tabla arriba), una prueba de estrés con bajas dosis de dobutamina es razonable para pacientes con cualquiera de las siguientes condiciones: a) Válvula aórtica calcificada con apertura sistólica reducida; b) fracción de eyección menor de 50%; c) área valvular aórtica menor de 1 cm2 o menos; d) V máx < 4/s o gradiente medio de presión menor de 40mmHg

La terapia médica de la estenosis aórtica se basa en:
  • Tratamiento de la hipertensión arterial (IB)
  • En pacientes con estenosis aórtica descompensada estadio D y clase funcional IV (AHA), es razonable usar terapia vasodilatadora, usando monitorización hemodinámica invasiva (IIbC)
  • Estatinas: no está indicada para prevenir la progresión hemodinámica de la estenosis aórtica
A quién efectuarle reemplazo valvular aórtico:
  • Clase I:
    • Estenosis aórtica grave (V máx > 4 y GPM >40mmHg) sintomática ó
    • Estenosis aórtica grave asintomática y fracción de eyección ventricular <50% (estadio C2) ó
    • Estenosis aórtica grave asintomática y que el paciente vaya a otra cirugía cardíaca
  • Clase IIa:
    • Estenosis aórtica grave asintomática y Vmáx>5 o GPM>60 con bajo riesgo quirúrgico ó
    • Estenosis aórtica grave asintomática con Vmax>4 o GPM>40 y una prueba de ejercicio que demuestre disminución de la tolerancia al ejercicio o caída en la presión sistólica
    • Estenosis aórtica con V máx 3-3,9 m/s o GPM 20-39 y una de las condiciones siguientes:
      • Paciente sintomático con fracción de eyección menor del 50% y prueba de estrés con dobutamina con área valvular menor de 1cm2 y V máx>4m/s (D2)
      • Paciente sintomático con fracción de eyección mayor de 50% PERO con área valvular aórtica <1 cm2, índice de volumen sistólico <35ml/min y que los síntomas se expliquen mejor por estenosis aórtica
      • Paciente asintomático (estadio B) y que vaya a otra cirugía cardíaca
  • Clase IIb:
    • Bajo riesgo quirúrgico y cambio en Vmáx mayor de 0,3m/s/año

Reemplazo valvular o intervención transcatéter?


  • El reemplazo valvular se efectúa en pacientes que tengan riesgo quirúrgico bajo o intermedio (clase I)
  • La intervención transcatéter (TAVR: transcatheter aortic valve replacement) está indicada en los pacientes candidatos a reemplazo valvular, con riesgo quirúrgico prohibitivo y expectativa de vida superior a los 12 meses (clase I) ó en pacientes con riesgo quirúrgico alto y tengan indicación de reemplazo valvular (clase IIa)
  • La dilatación con balón se puede considerar como "terapia puente" en pacientes con estenosis aórtica grave sintomática, mientras se lleva a cabo el reemplazo valvular
  • No efectuar TAVR en pacientes con gran carga mórbida y baja expectativa de vida

Perlas Regurgitación aórtica

Regurgitación aórtica aguda: generalmente debidas a anomalías de la válvula aórtica como endocarditis infecciosa o disección aórtica. La sobrecarga de volumen, abruptamente producida en el ventrículo izquierdo, resulta  en grave congestión pulmonar asociado a bajo gasto cardíaco. 

La presencia de un soplo nuevo, aunque leve, indicativo de regurgitación aórtica, puede ser un signo de grave disección aórtica. 

- En pacientes con regurgitación aórtica aguda (AR), la cirugía no debe retrasarse, especialmente si hay hipotensión, edema pulmonar o evidencia de bajo flujo.

- El balón de contrapulsación aórtica está contraindicado en AR aguda: el aumento de la presión diastólica aórtica agravaría el volumen regurgitante, empeorando a un más las presiones de llenado ventricular

- El paciente con AR aguda debe recibir beta bloqueadores de forma cuidadosa. 

Regurgitación aórtica crónica: 
- Las causas más comunes: aorta bicúspide y enfermedad valvular calcífica

Para la clasificación en estadios de regurgitación valvular aórtica (haga clic en el gráfico)



Aunque convencionalmente, la AR se evalúa con ecocardiografía, la resonancia magnética cardíaca puede efectuarse en pacientes con regurgitación moderada o grave e imágenes ecocardiográficas sub-óptimas. 

Cuando hay discordancia entre la evaluación clínica y los estudios no invasivos, acerca de la gravedad de AR, el cateterismo cardíaco es de elección. 


La terapia médica de la regurgitación aórtica crónica se basa en:
  • Tratamiento de la hipertensión arterial (IB), preferiblemente con calcio antagonistas dihidropiridínicos, IECAS o ARA2
  • Cuando se define terapia médica (en caso que la cirugía de reemplazo valvular no está indicada por comorbilidades graves), puede ser razonable el tratamiento con IECAS o ARA2 o betabloqueadores, en pacientes con AR grave, sintomáticos o con disfunción ventricular izquierda (estadio C2 y D)

A quién efectuarle reemplazo valvular aórtico:
  • Clase I:
    • Regurgitación aórtica grave sintomática independiente de la fracción sistólica (estadio D) ó
    • Regurgitación aórtica grave asintomática y disfunción sistólica (estadio C2) ó
    • Estenosis aórtica grave (estadio C o D) y que el paciente vaya a otra cirugía cardíaca
  • Clase IIa:
    • Regurgitación aórtica grave asintomática con función sistólica normal (fracción de eyección mayor de 50%) pero con grave dilatación ventricular (LVESD > 50mm, estadio C2) ó
    • Regurgitación aórtica moderada (estadio B) y que el paciente vaya a otra cirugía cardíaca
  • Clase IIb:
    • Regurgitación aórtica grave asintomática, con fracción de eyección > 50% (estadio C1) pero con dilatación ventricular izquierda progresiva (dimensión ventricular izquierda al final de la DIASTÓLE, LVEDD, >65mm) y bajo riesgo quirúrgico.
perlas en construcción)...

Comentarios

  1. debes ser un gran maestro ... muchas gracias por todas las perlas que haz subido.. DIOS te bendiga

    ResponderEliminar

Publicar un comentario

Artículos populares

Guías CHEST 2016: 1. Abordaje terapéutico del paciente con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Guías americanas recientes (2013): ATP IV, 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.