Perlas clínicas: abordaje diagnóstico y terapéutico de las demencias


Características clínicas predominantes de las demencias más frecuentes:
- Alzheimer:  * Frecuentemente en mayores de 60 años
 * Déficit cognitivo: pérdida de memoria de eventos más recientes (manifestación más precoz); alteraciones del lenguaje, alteraciones visoespaciales (agnosia

visual o incapacidad para reconocer objetos y prosopagnosia o incapacidad para reconocer rostros)
 * Déficit en las funciones ejecutivas y síntomas comportamentales (incluyendo pobre juicio): manifestaciones tardías
 * Síntomas neuropsiquiátricos y comportamentales: comunes en estadios intermedios o tardíos. Incluyen: agitación, apatía, desinhibición, agresión, sicosis.
 * Déficit neurológicos no cognitivos, son más frecuentes con demencia más avanzada (síntomas piramidales y extrapiramidales, mioclonus, convulsiones)


- Demencia vascular: secundaria a eventos isquémicos o hemorrágicos. Forma más común: enfermedad cerebrovascular de pequeños vasos. El diagnóstico se establece según la
evolución de la enfermedad y la aparición de focalización neurológica (no siempre presente)

- Demencia con cuerpos de Lewy: segunda forma más común de demencia; su particularidades clínicas, que la diferencian de otros tipos de demencia: alucinaciones visuales
(tempranamente en la historia natural de la demencia), parkinsonismo, fluctuaciones cognitivas, disautonomía, trastornos del sueño y agravamiento con el uso de
neurolépticos

- Demencia frontotemporal: degeneración focal de lóbulos frontales y temporales; se observa alteraciones tempranas en la personalidad, el comportamiento y la función
ejecutiva (la ayudan a diferenciar de Alzheimer)


Grupos farmacológicos básicos:

* Inhibidores de colinesterasas:
- Mecanismo de acción: disminuyen la acción de acetil-colina transferasa. Son eficaces porque se ha notado que en las demencias (en especial Alzheimer) existe disminución en la síntesis de acetilcolina con la subsiguiente disminución en la función neurológica cortical dependiente de acetilcolina.


Los inhibidores de colinesterasas, incrementan transmisión colinérgica por inhibir la acción de estas enzimas en la hendidura sináptica

Están disponibles:
 - Donepezil
 - Rivastigmina
 - Galantamina


Donepezil. Perlas para su uso:
- En demencia leve-moderada: inicie con una dosis de 5mg/día. Incremente a 10 mg/día después de 4-6 semanas. Dosis de mantenimiento: 5-10mg/día
- En demencia moderada-grave: inicie con 5 mg/día. Incremente a 10 mg/día después de 4-6 semanas. Puede aumentarse hasta 23 mg/día después de 3 meses.
Debe administrarse a la hora de dormir, sin alimentos.
Efectos colaterales frecuentes: insomnio, náuseas, vómito, diarrea.
Ocasionalmente: dolor torácico, síncope, hipotensión, arritmias, mareo, cefalea, cambios comportamentales (depresión, confusión, alucinaciones, nerviosismo)

* Memantina: antagonista del receptor NMDA (N-metil-D-aspartato). Se ha postulado un papel "neuroprotector".

El glutamato es un aminoácido excitatorio que predomina en la región cortical e hipocampo. Estimula el receptor NMDA que tiene relación con los procesos de aprendizaje y memoria.

La isquemia, puede llevar a excitotoxicidad, por el estímulo excesivo sobre receptores NMDA. Es así, como Memantina, al bloquear estos receptores, ejerce un efecto "neuroprotector".

Memantina tiene como efecto adverso más común, el mareo. También se ha reportado: confusión y alucinaciones (baja frecuencia), agitación y alteraciones
comportamentales (especialmente en pacientes con demencia con cuerpos de Lewy)

Perlas para su uso: - Alzheimer moderado-grave:
 * Liberación inmediata: iniciar 5 mg/día; incrementar de a 5 mg hasta una dosis de 20 mg/día (esperar 1 semana como mínimo, antes de titulación); si se dan

dosis mayores de 5 mg, dividirlas en 2 tomas/día.
 * Liberación sostenida: iniciar 7 mg/día; incrementar de a 7 mg/día (dosis máxima: 28 mg/día. Esperar 1 semana como mínimo antes de titulación).
- Memantina requiere ajuste en insuficiencia renal crónica
- Aunque es un medicamento bastante seguro puede producir hipertensión, hipotensión (presentación de liberación sostenida), falla cardíaca, síncope, mareo, confusión,
ansiedad, depresión, alucinaciones, fatiga, comportamiento agresivo, vértigo...


Otros tratamientos farmacológicos en demencias:
- El uso de memantina puede hacerse combinado con inhibidores de colinesterasa en pacientes con enfermedad avanzada

- El uso de selegilina como "anti-oxidante" (y potencial modificador de la enfermedad) no está plenamente justificado

- El uso de vitamina E (2000UI/día), confiere modestos beneficios en relación al retraso en la progresión de enfermedad de Alzheimer. Su uso, podría estar indicado
(siempre con memantina), en pacientes con enfermedad de Alzheimer leve-moderada

- No se ha demostrado utilidad del uso de estrógenos como terapia preventiva.

- Si el paciente tiene enfermedad de Alzheimer leve-moderada (mini-mental score 10-26): iniciar inhibidor de colinesterasa (recomendación 2A), considerar suplencia de vitamina E
(2000UI, recomendación 2C)

- Si el paciente tiene enfermedad de Alzheimer moderada-avanzada (MMSE <17): inhibidor de colinesterasa y memantina (10mg c/12h) ó memantina sola (pacientes que no
toleren inhibidor de colinesterasa)

- Si el paciente tiene enfermedad de Alzheimer grave (MMSE <10): memantina. Considerar suspensión de inhibidores de colinesterasa.

Tratamiento de síntomas cognitivos y comportamentales: - Siempre que hayan cambios cognitivos y comportamentales sustanciales, descarte alteraciones orgánicas (infección, trastornos metabólicos o electrolíticos) como causa de la agudización

- En pacientes con agitación pueden usarse anti-sicóticos como olanzapina o quetiapina (si los síntomas son de grave magnitud. OJO: usarlos por poco tiempo; existen
estudios que reportan aumento de la mortalidad con su uso). La agitación puede ser un signo de depresión y podrían responder bien a antidepresivos (inhibidores de recaptación serotonina). Evitar usar benzodiazepinas, salvo que los episodios de agitación sean de gran intensidad.

- Los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy pueden agravarse con medicaciones neurolépticas

- En pacientes con depresión: use como tratamiento de prueba sertralina

- En pacientes con síntomas sicóticos que interfieren con el sueño: trazodona

 
 

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