Perlas del diagnóstico y tratamiento crónico de la cefalea


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La cefalea crónica, es un síndrome que agrupa 5 tipos de cefalea que dura 4 o más horas, a saber:

1 - Migraña crónica

2 - Cefalea crónica tipo tensional

3 - Cefalea por abuso de analgésicos: cefalea que ocurre más de 15 días/mes; uso regular de algunas de éstas sustancias (más de 3 meses): ergotamina, triptanes, opioides o analgésicos en combinación por más de 10 días/mes

4 - Cefalea hemicránea paroxística crónica: dolor unilateral, breve, grave asociado con características autonómicas que recurren varias veces al día (ataque de 2 a 30 minutos de duración por definición)

5- Cefalea “diaria, persistente desde el inicio”: similar a la cefalea de tensión, en pacientes sin antecedentes de cefalea. Tiene más de 3 meses de duración, típicamente diario, sin remisión, bilateral, opresivo/ tirante (no pulsátil) de leve a moderada intensidad, sin agravarse con la actividad física rutinaria. Típicamente sin náuseas ni vómito intenso

El síndrome de cefalea crónica tiene duración prolongada (4 o más horas), durante 15 o más días al mes por más de 3 meses en ausencia de patología orgánica.

Otros síndromes (con cefalea cuya duración es inferior a 4 horas en cada episodio), pueden agruparse bajo el término cefalea crónica diaria así:
1 - Cefalea crónica tipo “cluster”: si dura más de un año sin remisión
2 - Cefalea hemicránea paroxística: si dura al menos un año sin remisión

3 - Cefalea hípnica ó “cefalea despertador”: tipo de cefalea que despierta al paciente; es una “cefalea de carácter sordo” que aparece sólo durante el sueño y despierta al paciente. Debe aparecer al menos 15 veces al mes, durar al menos 15 minutos, una vez despierto el paciente y ocurre por primera vez después de los 50 años de edad. La caracteriza la ausencia de síntomas autonómicos. Debe descartarse siempre, lesiones intracraneales y cefaleas trigeminoautonómicas.

4 - Síndrome de ataques de breve duración de cefalea neuralgiforme unilateral con inyección conjuntival y lagrimeo (del inglés SUNCT “Short-lasting, unilateral, neuralgiform headache attacks with conjuntival injection and tearing”): al menos 20 ataques de dolor unilateral orbitario, supraorbitario o temporal punzante o pulsátil, que duran entre 5 y 240 segundos; asociado a inyección conjuntival y lagrimeo ipsolaterales; de 3 a 200 ataques/día

5- Cefalea primaria punzante: dolores tipo “puñal”, transitorios, en un área pequeña y localizada del cuerpo cabelludo; por definición en áreas de la primera rama del trigémino. Duran de 1 a 10 segundos y ocurren a intervalos irregulares, una o más veces por día.

Tratamientos:
1- Migraña: intervención preventiva (buena higiene del sueño, rutinas de alimentación apropiadas, ejercicio regular; evitar desencadenantes); agentes de primera línea profilácticos: beta bloqueadores (propranolol, metoprolol, timolol); amitriptilina; topiramato; ácido valproico. Se espera que más del 50% de pacientes tratados con dichas medicaciones tendrán reducción de al menos 50% en la frecuencia de cefalea después de 3 meses de tratamiento).  Otros tratamientos (catalogados de segunda línea), son, entre otros: calcio antagonistas, fluoxetina, gabapentin, levetiracetam, tizanidina, mirtazapina)… (lea también tratamiento agudo de la migraña)

2- Tensional crónica: la terapia profiláctica está indicada si la cefalea es frecuente, de larga duración y si se asocia con incapacidad significativa. La evidencia es inconsistente con la terapia profiláctica: se inclina al uso de amitriptilina (principalmente); alternativas: mirtazapina, venlafaxina, gabapentin, topiramato… la terapia conductual es apropiada en muchos casos. El beneficio de los medicamentos sólo será notado alrededor de la sexta semana de uso juicioso y deberá ser mínimo por 6 meses, antes de intentar desmonte gradual

3- Hemicranea continua: responde a indometacina

4 - Cefalea “diaria, persistente desde el inicio”: definir si el fenotipo es predominantemente migrañoso o tensión y usar profilaxis según el caso.

5- Cluster: verapamilo (1ra línea de tratamiento profiláctico), glucocorticoides, litio, topiramato

6- Hemicranea paroxística crónica: indometacina

7- Hípnica: cafeína a la hora de dormir, indometacina, carbonato de litio

8- SUNCT: lamotrigina, topiramato, gabapentin, carbamazepina, ácido valproico, litio y glucocorticoides

9- Punzante: melatonina o indometacina


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