Guías americanas recientes. American Heart Association 2014. Terapia antitrombótica y manejo de complicaciones en válvulas protésicas

 
Exoneración de responsabilidad: la aplicación e interpretación de los contenidos publicados aquí, son responsabilidad exclusiva del lector.
 
Quizá te interese leer también:
 
 

  • Anticoagulación y válvulas protésicas:

- Se recomienda la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (VKA) y vigilancia frecuente de INR en pacientes con válvulas protésicas (IA)
- En pacientes con válvula mecánica protésica aórtica SIN factores de riesgo para embolia sistémica: INR mínimo de 2,5 (IB). Aquellos con otras comorbilidades como fibrilación auricular, embolia previa, estado hipercoagulable y disfunción ventricular izquierda GRAVE: INR mínimo de 3 (IB)
- En pacientes con válvula mecánica protésica mitral: INR mínimo de 3 (IB)
- Adicional a la anticoagulación con VKA, es necesario adicionar ASA (75 mg-100mg) para disminuir aún más el riesgo de cardioembolia en pacientes portadores de válvula protésica (IA)


  • Terapia antitrombótica en bioprótesis:
- En pacientes con bioprótesis aórtica o mitral, es razonable el uso de ASA (75-100mg), (IIa)
- Es razonable anticoagular durante los tres primeros meses a los pacientes portadores de bioprótesis aórtica o mitral o a quienes se reparó válvula mitral. INR mínimo de 2,5 (IIa para mitral y IIb para aórtica)
- Es razonable el uso de clopidogrel 75mg (primeros 6 meses luego de reemplazo valvular aórtico transcatéter) y adicionar ASA 75-100mg de forma indefinida (IIb)

De ninguna manera debe utilizarse terapia anticoagulante, basada en inhibidores de trombina o agentes anti-Xa para pacientes portadores de válvula protésica

  • Terapia "puente" para válvula protésica:
- A un paciente con válvula protésica que vaya a ser sometido a procedimientos menores (como extracción dental o remoción de cataratas), no es necesario suspenderle la anticoagulación, salvo que el sangrado se prevea no ser fácilmente controlable (IC)

- En pacientes con válvula mecánica aórtica bivalva SIN otros factores de riesgo para trombosis, puede suspendérseles anticoagulación con VKA, sin terapia puente cuando vayan a recibir intervenciones invasivas o quirúrgicas (IC): la anticoagulación ha de interrumpirse 2-4 días antes del procedimiento (hasta que INR caiga por debajo de 1.5) y se reiniciaría tan pronto como sea posible (entre 12-24 horas después de la cirugía)

- Terapia puente con heparina no fraccionada (UFH) o heparina de bajo peso molecular (LMWH) está indicada en pacientes que se llevarán a procedimientos quirúrgicos o invasivos con: 1) válvula mecánica protésica aórtica y cualquier factor de riesgo embólico; 2) válvula mecánica protésica de vieja generación; 3) válvula mecánica mitral protésica (IC).
    • Los factores de riesgo para embolia son: fibrilación auricular, embolia previa, condición de hipercoagulabilidad, válvulas mecánicas de vieja generación, disfunción sistólica (FE < 30%) ó > 1 válvula mecánica.
    • Se suspende VKA 2-4 días antes del procedimiento, esperando caída de INR menor a 1.5 y VKA se reinicia 12-24 horas después de la cirugía (siempre y cuando el riesgo de sangrado lo permita. Entre tanto, UHF o LMWH, se inicia cuando INR<2.0 (usualmente 48h antes de la cirugía) y se suspende 4-6 horas (para UHF) o 12 horas (LMWH) antes del procedimiento
- La administración de plasma fresco congelado o concentrado del complejo de protrombina es razonable en pacientes con válvula mecánica protésica que reciben VKA y que necesitan de forma emergente, cirugía no cardíaca o procedimiento invasivo (IIa). Podría añadirse, una baja dosis oral de vitamina K (1-2 mg) porque el efecto del plasma fresco congelado y el complejo protrombina tiene más corta vida media que VKA

  • Sobreanticoagulación y sangrado amenazante de la vida con válvula protésica:
- La administración de plasma fresco congelado o concentrado de complejo de protrombina es razonable en pacientes con válvulas mecánicas y sangrado incontrolable que requiere reversión urgente de la anticoagulación (IIa): en pacientes con INR >10 que no estén sangrando, es prudente administrar 1-2.5 mg de vitamina K oral (fitonadiona) junto con la suspensión de VKA

  • Eventos tromboembólicos con válvula protésica: 
- La ecocardiografía es el primer paso en la evaluación cuando se sospecha tromboembolia de válvula protésica. La proyección transesofágica es la más sensible para tal fin. Cuando la ventana acústica limita la visibilidad, considerar fluoroscopia o TAC

- Cuando han ocurrido eventos embólicos a pesar de INR en rango terapéutico, y cuando no hayan otras contraindicaciones, es prudente seguir el siguiente esquema:

    • Incrementar meta de INR de 2.5 (2.0 a 3.0) a meta de INR de 3.0 (2.5 a 3.5) para pacientes con válvula aórtica protésica
    • Incrementar meta de INR de 3.0 (2.5 a 3.5) a meta de INR de 4.0 (3.5 a 4.5) para pacientes con válvula mitral protésica
- Cuando un paciente con bioprotésis, a pesar del uso de ASA, experimente eventos embólicos, podría considerarse el uso de anticoagulación (nivel de recomendación no especificada)

- Si un paciente con válvula protésica, presenta efectos adversos recurrentes debido a sobre anticoagulación ó anticoagulación sub-óptima (con adherencia adecuada), podría considerarse el reemplazo de la válvula protésica por una bioprótesis (nivel de recomendación no especificada)

Terapia médica:

- En pacientes con válvula protésica de "corazón izquierdo" con trombosis:
  • Es razonable la terapia fibrinolítica SI la clase funcional NYHA es I-II, la trombosis tiene inicio reciente (<14 días) y el trombo es pequeño (<0,8 cm2 ó <1cm), recomendación IIa: si el paciente tiene evento hemorrágico reciente, si la cirugía podría ser una mejor opción
  • Si tienen clase funcional NYHA III-IV está indicada la cirugía de emergencia (recomendación I): la cirugía en éste escenario tiene más baja de tasa de embolia, sangrado mayor y trombosis recurrente en comparación con la trombolisis
  • Si tienen un trombo móvil ó grande > 0,8 cm2 está indicada la cirugía de emergencia (IIa)

- En pacientes con válvula protésica de "corazón derecho" con trombosis, es razonable la terapia fibrinolítica (IIa), si existe trombosis persistente después de anticoagulación.

  • Estenosis de válvula protésica:
- La reoperación de una válvula protésica, puede ser necesaria en embolia recurrente, hemólisis intravascular diseminada grave, sangrado grave por terapia anticoagulante y válvula prostética con trombosis

- El fenómeno conocido como "patient-prosthesis mismatch" ("desajuste paciente prótesis"), consiste en un flujo sanguíneo inadecuado para satisfacer las demandas metabólicas en presencia de una válvula normofuncionante: se define ecocardiográficamente como "indexed effective orifice área" (índice del área orificio efectiva) <0,85cm2/m2.

- Cuando un paciente tiene estenosis de la válvula protésica, y ésta provoca síntomas graves, está indicado un nuevo reemplazo de la válvula responsable (I)

  • Regurgitación de válvula protésica:
- La terapia médica NO es efectiva para tratar síntomas debidos a regurgitación significativa de válvula protésica

- Cuando los pacientes con válvula protésica mecánica, tienen hemólisis intratable o falla cardíaca debidas a regurgitación protésica o paraprotésica graves, tienen indicación quirúrgica (siempre y cuando los pacientes sean "operables"). Clase I.
    • Las indicaciones para intervención quirúrgica en regurgitación valvular protésica, son similares a la regurgitación de válvula nativa
- Si los pacientes son portadores de bioprótesis, y tiene regurgitación grave tanto sintomática como asintomática, es razonable la cirugía (IIa)

En los casos anteriores: una regurgitación paravalvular de inicio reciente, puede ser explicada por endocarditis infecciosa ó dehiscencia de sutura. Por ello, en estos casos SIEMPRE deben obtenerse hemocultivos.

- Cuando los pacientes con válvula protésica mecánica, tienen hemólisis intratable o falla cardíaca debidas a regurgitación protésica o paraprotésica graves, y son de alto riesgo quirúrgico: puede considerarse reparación percutánea en centros con experticia en dicho procedimiento (IIa)

Visita nuestra web amiga:
  
 
 
 
 
 
 


Comentarios

  1. Quisiera saber cual es el inr recomendado para una valvula aortica.gracias

    ResponderEliminar

Publicar un comentario

Artículos populares

Guías americanas recientes (2013): ATP IV, 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

Guías CHEST 2016: 1. Abordaje terapéutico del paciente con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Guías IDSA 2014 para infecciones de tejidos blandos (parte 1)