Perlas Clínicas: evaluación del paciente con valvulopatías


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¿Qué debemos contemplar en la evaluación del paciente con sospecha de 
enfermedad valvular cardíaca?

- Historia clínica y examen físico
- Electrocardiograma
- Rx de torax: evaluar presencia de congestión u otra patología pulmonar
- Ecocardiografía transtorácica: evalúa efecto de la lesión valvular en las cámaras 
cardíacas y grandes vasos; evaluar otras lesiones valvulares concurrentes. 

-- Definiciones de la gravedad de enfermedad valvular: 

La nueva guía, propone la clasificación de la progresión de enfermedad valvular cardíaca 
en 4 estadios, similiar a la guía de falla cardíaca. 

Las indicaciones de cirugía cardíaca depende de: 
* Presencia o ausencia de síntomas
* Gravedad de la valvulopatía
* Respuesta del ventrículo derecho o izquierdo a sobrecarga de volumen o presión causada
por la valvulopatía
* Efecto sobre presión sistémica o pulmonar
        * Cambio en el ritmo cardíaco


Tabla 1. Estadios en la progresión de enfermedad valvular cardíaca


-- Periodicidad del seguimiento ecocardiográfico

* La ecocardiografía transtorácica es fundamental en la evaluación inicial del paciente. 
Permite confirmar el diagnóstico de valvulopatía, establecer etiología, determinar 
gravedad, evaluar las consecuencias hemodinámicas, determinar pronóstico y 
evaluar el momento de la intervención quirúrgica (IB). Debe tenerse en cuenta,
que el seguimiento ecocardiográfico se basa en estudios secuenciales más que un 
estudio único (esto es fundamental en pacientes asintomáticos). 
* La ecocardiografía transtorácica (TTE, en inglés) se recomienda en pacientes 
con cualquier cambio en los síntomas o hallazgos al examen físico (IC)

* Además de la evaluación anual del paciente, se recomienda efectuar TTE de 
acuerdo a los siguientes intervalos: 





Tabla 2. Frecuencia de realización ecocardiografía.

-- Otras pruebas


Si el paciente está sintomático, y las pruebas no invasivas no son concluyentes
o hay discrepancia entre dichas pruebas y el examen físico, está indicada la 
realización de cateterismo cardíaco para evaluación hemodinámica de la 
valvulopatía (IC)

La prueba de esfuerzo, está indicada en pacientes con enfermedad
valvular grave ASINTOMÁTICA para confirmar ausencia de síntomas, 
evaluar respuesta hemodinámica con ejercicio y determinar pronóstico (IIa, nivel B).

Recordar que la prueba de esfuerzo está contraindicada en pacientes con estenosis aórtica sintomática que cursen con velocidad  de 4 mg/seg o gradiente medio de presión mayor o igual de 40 mmHg

-- Prevención secundaria de fiebre reumática: 

Indicada en pacientes con enfermedad cardíaca reumática específicamente estenosis mitral (IC)



-- Profilaxis para endocarditis infecciosa: 

- Receptores de trasplante cardíaco con regurgitación mitral por una válvula estructuralmente anormal
- Pacientes con cardiopatía congénita con: 
* Cardiopatía congénita "cianosante" no reparada 
* Cardiopatía congénita reparada con material prostético o un dispositivo (ubicado por cirugía abierta o intervencionismo) durante los primeros 6 meses después del procedimiento ó
* Cardiopatía congénita reparada con defectos residuales al "parche" prostético o dispositivo


La profilaxis para endocarditis infecciosa no está recomendada en pacientes con enfermedad valvular para procedimientos no dentales, en ausencia de infección activa.

En relación a los procedimientos del tracto genitourinario, la bacteriemia es alta luego la manipulación del árbol urinario en presencia de infección. En presencia de bacteriuria, es fundamental intentar esterilización con antibióticos, antes de la realización de procedimientos electivos (ello incluye la litrotricia)

-- Evaluación del riesgo quirúrgico:

La mortalidad operatoria puede estimarse con diversos sistemas de puntuación, combinados en "STS risk estimate" o "Euroscore". Como limitaciones de estos sistemas de puntuación, se mencionan que se derivan de pacientes quirúrgicos y que no toman en consideración contraindicaciones de los procedimientos, compromiso orgánico múltiple o la fragilidad del paciente.

En éste enlace (Acceso directo guías AHA 2014, enfermedad valvular), en la página 22, podrá encontrar el sistema de puntuación completo para verificar el riesgo quirúrgico de su paciente.

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