Perlas clínicas: osteoporosis




Antes de iniciar tratamientos que afecten la salud ósea del paciente (corticosteroides, terapia de deprivación hormonal en neoplasia de seno o próstata), o en pacientes menores de 40 años con factores de riesgo mayores*, o en pacientes cuyo FRAX o QFracture estén en riesgo de fractura (y no se haya solicitado previamente), mida densitometría ósea

* Factores de riesgo mayores para osteoporosis: historia de fracturas por fragilidad, fractura osteoporótica mayor, uso de glucocorticoides (más de 7,5 mg de prednisolona o equivalentes por día durante los últimos tres o más meses).

El uso de FRAX o QFracture (estimación absoluta del riesgo de fractura osteoporótica a 10 años) está indicado en adultos entre 40 y 49 años con factores de riesgo mayores para osteoporosis, o en mujeres entre los 50 y 64 años y hombres entre los 50 y 74 años con factores de riesgo** para osteoporosis ó mujeres mayores de 65 años y hombres mayores de 75 años

**Factores de riesgo: fracturas por fragilidad, uso actual o previo de corticosteroides, historia de caídas, historia familiar de fractura de cadera, otras causas de osteoporosis secundaria, bajo peso (IMC menor de 18,5), tabaquismo, ingesta de alcohol mayor de 14 unidades/semana en mujeres y de 21U/semana hombres. 

- El riesgo de fracturas puede ser subestimado por FRAX y QFracture, en los siguientes casos:  paciente con antecedentes de fracturas múltiples, fracturas vertebrales previas, alta ingesta de alcohol, ingesta de corticoides (más de 7,5 mg de prednisolona por día por más de 3 meses), otras causas de osteoporosis secundaria

- El riesgo de fractura, puede aumentar por factores no presentes en el modelo FRAX como ingesta de medicamentos que afecten el metabolismo óseo (anticonvulsivantes, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, tiazolidinedionas, inhibidores de bomba de protones, anti-retrovirales)


Escenarios y tratamientos: 

Primer escenario: prevención primaria de fracturas osteoporóticas por fragilidad en mujeres pos-menopáusicas ==> está indicado el uso de alendronato, etidronato, risedronato, raloxifeno y ranelato de estroncio

A quién alendronato? 
1. Mujeres de 70 o más, con factores de riesgo independientes* para fractura, o indicador de baja masa ósea** o con osteoporosis (T score - 2,5)

* Factores de riesgo independientes para fractura: historia de fractura de cadera, ingesta de alcohol mayor de 4 unidades/día y artritis reumatoide
** Indicadores de baja masa ósea: IMC <22, condiciones médicas como espondilitis anquilosante, enfermedad de Crohn, condiciones que cursen con inmovilidad prolongada o menopausia prematura no tratada
* Intolerancia: definida como epigastralgia persistente que no permite continuar el tratamiento y que ocurre a pesar de una administración óptima del medicamento

2. Mujeres de 75 o más, con dos o más factores de riesgo independientes para fractura o baja masa ósea detectada por densitometría (o quien sospeche baja masa ósea aún con densitometría normal)

3. Mujeres entre 65-69 años con factores de riesgo independientes para fractura y con osteoporosis confirmada

4. Mujeres posmenopáusicas menores de 65 años, con factores de riesgo clínico independiente para fractura y al menos un factor adicional de baja masa ósea y osteoporosis confirmada

Se administran risedronato y etidronato: 
- En pacientes que no sean capaces de cumplir las instrucciones de ingesta de alendronato
- De acuerdo a la siguiente tabla:




Se administra ranelato de estroncio, si los pacientes no pueden adherirse a instrucciones con risedronato y etidronato ó de acuerdo a la siguiente tabla:




Se administra denosumab, si los pacientes no se adhieren a ningún otro bisfosfonato por intolerancia o contraindicaciones para su uso y de acuerdo a la siguiente tabla:





Escenario 2. Prevención secundaria de fracturas por fragilidad osteoporóticas en mujeres posmenopáusicas

- Alendronato es de primera elección
- Risedronato y etidronato son agentes alternativos, si no es tolerado alendronato o de acuerdo a la tabla: 




- Ranelato de estroncio y raloxifeno, son la tercera línea, si los anteriores medicamentos no son tolerados o si están contraindicados y según la tabla:




 - Teriparatide: en aquellos que no toleran o tienen contraindicados los medicamentos anteriores ó en aquellos con respuesta insatisfactoria a bisfosfonatos y: 
* 65 ó más años con T-score -4 SD o T-score -3,5 SD MÁS 2 fracturas ó 55-64 años con T-score -4SD o menos y más de 2 fracturas

++ La respuesta insatisfactoria es definida como una nueva fractura ósea a pesar de tratamiento óptimo durante al menos 1 año y cuando hay evidencia de declinación de la densidad mineral ósea a partir de la densidad mineral pre-tratamiento

Denosumab: opción cuando los pacientes no son capaces de seguir las instrucciones para la toma apropiada de alendronato, risedronato o etidronato, o tienen intolerancia o contraindicaciones frente a dichos fármacos

Escenario 3. Tratamiento de las fracturas vertebrales por compresión

Efectuar vertebroplastia percutánea o cifoplastia percutánea con balón, si el paciente presenta: 

- Dolor grave y que persiste después de una fractura vertebral reciente y no cicatrizada a pesar de manejo óptimo farmacológico MÁS...
- Dolor cuyo origen es confirmado clínica e imaginológicamente

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